雷帕霉素药物洗脱支架PARTNER与Cypher治疗冠心病的临床对比观察

　　作者：高亢，杨明，王青，潘国忠，韩凌，陈立伟，岑 强 作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院心血管中心

　　【摘要】 目的 比较PARTNER支架与Cypher支架在临床应用中的可操作性、安全性和有效性。方法 回顾分析首都医科大学附属复兴医院心血管中心2006年2～11月应用的PARTNER支架，评估术中以及术后半年临床应用结果，并与同期应用的Cypher支架组进行对比。结果 (1)Cypher支架组57例患者，PARTNER支架组48例患者。两组患者在冠状动脉病变支数、术式、置入支架平均长度方面差异均无统计学意义;术后血管最小管腔内径(MLD)和狭窄程度均显著改善。对中间支的处理、置入支架的直径和手术费用间存在显著差异。(2)两组6个月随访完成率相似;各组术后6个月间严重心脏不良事件发生率相似;术后6个月中MACE、支架内再狭窄、支架内血栓形成及非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建成功率比较差异均无统计学意义。结论 PARTNER支架治疗冠心病是安全有效的，相对低廉的费用在我国的临床应用中具有吸引力。

　　【关键词】 冠心病;介入治疗;雷帕霉素药物洗脱支架;对比研究

　　Comparison between cypher and PARTNER sirolimus eluting stent in treating coronary artery disease

　　GAO Kang，YANG Ming，WANG Qing，et al.Department of Cardiology，Fuxing Hospital affiliated to Capital Medical，Beijing 100038，China

　　[Abstract] Objective To compare the feasibility，safety and efficacy between PARTNER stent and Cypher stent.Methods We retrospectively analyzed the cases using PARTNER stent between February，2006 and November，2006.Both intra-operative and half a year post-operative effects of PARTNER stent were evaluated and compared with cases using Cypher stent in the same period.Results (1)There were 57 and 48 cases in Cypher stent and PARTNER stent group respectively.There was no statistical difference in the number of branches involved，the methods of intervention，and the mean length of stent implanted;post-operative minimal luminal diameter (MLD) and stenosis in both groups were significantly improved.However，there were huge differences between Cypher and PARTNER group in treating intermediate branch lesions，stent diameter，and the cost of intervention between these 2 groups.(2)Between these 2 groups，half a year follow-up rates，MACE rates，restenosis rates，intrastent thrombosis，non-fatal myocardial infarction，and target vessel revascularization rates were all similar.Conclusion PARTNER stent is safe and efficient.Its low costs make it an attractive option in clinical application.

　　[Key words] coronary artery disease;intervention;sirolimus eluting stent;comparison study

　　冠状动脉支架置入术已成为目前冠心病介入治疗的首选方法，多项大型临床研究结果表明，雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher，美国强生公司)在冠心病的介入治疗领域取得了巨大的成功，显著降低了支架术后再狭窄的发生率[1～3]。2005年11月，国家食品药品监督管理局(state food and drug administration，SFDA) 批准了国产雷帕霉素药物洗脱支架(同心TM PARTNER，北京乐普医疗器械有限公司)的临床使用。但在临床应用中的安全性和有效性目前尚无大样本的试验研究。回顾分析首都医科大学附属复兴医院心血管中心自2006年2月起应用的PARTNER支架，评估术中以及术后6个月临床应用结果，并与同期应用的Cypher支架组进行对比研究。

　　1 资料与方法

　　11 入选患者与分组 选择我院2006年2～11月连续行经冠状动脉造影证实为冠心病，并行经皮冠状动脉成形术(PCI)接受雷帕霉素药物洗脱支架患者182例，其中使用Cypher支架57例，PARTNER支架48例。排除标准包括:(1)冠脉管腔狭窄<70 %(计算机定量分析，QCA);(2)参照血管内径>40 mm 或<225 mm;(3)左心室射血分数≤30%;(4)出血性体质或对抗血小板药物过敏;近期脑卒中史;(5)未签署知情同意书。两组患者临床基本资料见表1。

　　12 PCI方法及用药 所有患者术前至少3天起接受阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，或术前即刻以及术中给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg;术中肝素钠100 u/kg，维持术中活化凝血时间>300 s。冠脉造影结果由两位经验丰富的心血管专科医师目测，并以QCA测定狭窄程度。术中术者根据病变情况决定是否应用球囊预扩张，置入PARTNER支架/ Cypher支架，所有支架均全程覆盖病变范围，以9～18 atm充分扩张，一次成形释放，术者决定是否需要球囊后扩张;病变需2个以上支架时，支架重叠部分至少为2 mm，支架重叠处于球囊高压扩张。植入支架内径与血管内径之比为1∶1～11。术后阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg至少1年以及规范冠心病二级预防治疗。表1 PARTNER和Cypher支架组患者基本资料

　　13 资料分析 PCI术成功标准：术后残余狭窄<20%，前向血流心肌梗死试验性溶栓疗法(TIMI)血流3级，住院期无严重并发症(包括死亡、心肌梗死及紧急冠脉旁路手术)[4]。再狭窄判定标准:以复查冠状动脉造影定量分析支架内或与支架邻近血管相比管腔直径狭窄程度≥50%为再狭窄标准。QCA采用心血管测量系统(MEDCON)进行。研究者完成所有定性分析，并另请医师审核复议。

　　14 随访 所有患者均电话或门诊随访，主要终点为严重心脏不良事件(MACE，包括死亡、非致命性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生率。

　　15 统计学方法 支架总长度为每个病变植入单个支架或支架重叠后冠状动脉造影定量分析(QCA)测量所得结果，参考血管直径、支架内直径均为QCA测量结果。所有数据均采用SPSS 115软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示;计数资料以百分比表示，采用独立t检验或χ2 检验，P<005为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　21 冠状动脉病变情况及置入支架资料 见表2，Cypher支架组57例患者，发现病变血管89支，处理病变106处，PARTNER支架组48例患者，发现病变血管73支，处理病变93处。两组患者在冠状动脉病变支数、术式、置入支架平均长度方面差异均无统计学意义;术后血管最小管腔内径(MLD)和狭窄程度均显著改善。对中间支的处理、置入支架的直径和手术费用间差异有统计学意义。

　　22 随访结果 两组6个月随访完成率相似。各组术后6个月间严重心脏不良事件发生率相似，见表3。术后6个月中PARTNER组、Cypher组冠脉造影复查率(分别为312%和333 %)、MACE、支架内再狭窄、支架内血栓形成及非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建成功率比较差异均无统计学意义。

　　3 讨论

　　PARTNER支架依靠我国自主创新，在原H-STENT冠状动脉支架输送系统基础上，采用双螺旋结构的设计提供有力的血管支撑力，保持良好的支撑和贴壁性能。以此作为药物装载平台，将雷帕霉素装载在多聚合物涂层上(Cypher支架为140 μg/cm2，PARTNER支架为120 μg/cm2)，同时再覆盖一层表面涂层(top coating)以控制药物释放速度。雷帕霉素能联合细胞溶质免疫球蛋白FKBP 12，有效地抑制血管平滑肌细胞增生，阻止雷帕霉素靶酶的形成，使P27活性加强，减少细胞周期中G1相向S相的转化，阻止T细胞增殖，从而抑制平滑肌细胞的增长和迁移[5]，减少支架内再狭窄的发生，降低心脏事件发生率。目前Cypher支架已在国内广泛使用，初步证实其治疗冠心病患者的安全性和有效性[6]。但是，昂贵的Cypher支架给患者和医疗机构带来了沉重的经济负担，国产药物洗脱支架的研制和应用有助于减轻这方面的压力。本研究提示PARTNER支架在价格上的优势是明显的，两组间在手术费用上差异有统计学意义。

　　本研究结果表明，PARTNER支架与Cypher支架在手术中的操作性、即时效果及6个月的临床随访中疗效相似。MACE、支架内再狭窄、支架内血栓形成及非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建成功率比较差异均无明显统计学意义。MACE发生率低于国内、外有关Cypher支架治疗冠心病的随访报道[6～11]，可能与随访时间短、入组例数少有关。PARTNER支架直径为25～40 mm，长度为12～36 mm;而Cypher支架直径为225～35 mm，长度为13～33 mm，所以各自有相对的局限性，造成两组间直径、长度的差异性，同时由于中间支病变的处理似乎PARTNER支架多于Cypher支架。以上结果表明PARTNER支架在安全性、中近期疗效方面都与Cypher支架相似。表2 两组介入治疗资料比较表3 两组临床及造影随访结果支架内血栓形成是评估药物洗脱支架安全性的重要指标，也是目前较为关注的问题。内皮化延迟是药物洗脱支架诱发亚急性或晚期支架内血栓形成的主要原因。Iakovou[12]等报道提示导致血栓事件的主要预测因素包括过早停用抗血小板药物治疗、肾功能不全、分叉病变、糖尿病、心功能不全等。研究显示Cypher支架内血栓率为040%[2]，而国人应用Cypher支架术后血栓率为057%[13]。本研究患者均采用了正规的抗凝和抗血栓治疗，未见急性、亚急性血栓形成的病例，但随诊时间短，晚期血栓形成未完成观察。

　　总之，本临床对比研究初步证实，PARTNER支架治疗冠心病是安全有效的，并且术后6个月的临床效果与Cypher支架相似。由于本研究样本量较少，在冠心病患者应用中的操作性、安全性和有效性方面还有待于更大样本的临床观察。但相对低廉的医疗费用使国产雷帕霉素洗脱支架在我国的临床应用中更具有吸引力。

　　【参考文献】

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　　11 李光，周颖玲，陈纪言.雷帕霉素药物洗脱支架在冠心病患者中应用一年后的疗效.介入放射学杂志，2005，14: 15-17.

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