严重心脏病患儿术后心跳骤停成功抢救1例
发表时间：2010-07-13 浏览次数：421次
作者：刘辉， 张川， 王迪芬 作者单位：(成都市第三人民医院 重症医学科, 四川 成都 610081; 贵阳医学院附院 重症医学科， 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 心脏缺损，先天性; 心脏停搏; 心肺复苏术; 儿童
心肺脑复苏虽然已经程序化、规范化，但复苏成活率仍较低，且患者后遗症往往很严重。如何提高心肺脑复苏成功率，仍是重症病人抢救所面临的难题，现将1例严重心脏病患儿术后心跳骤停成功抢救报告如下。
1 一般资料
患儿,男, 5岁,体重15 kg。发现心脏杂音5年，活动后气促2年，入院。入院查体：体形矮小，心界左下扩大，胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音，P2亢进;心电图:窦性心律不齐,左室高电压; 心脏彩超提示室间隔缺损，肺动脉高压(中～重度)，双向分流;胸片示心脏增大。入院诊断：先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压(中～重度)，心功能Ⅲ级。完善术前准备，全身麻醉体外循环下手术，术中发现全心明显扩大，心功能差，多巴胺、多巴酚丁胺20 μg/(kg·min)联合泵入，术毕转重症医学科观察，立即用呼吸机辅助呼吸，氧浓度100%，监测生命征， SpO2 36% ,HR 136 次/min,Bp 30/21 mmHg ，多巴胺、多巴酚丁胺升至30 μg/(kg·min),快速输剩余机血，病人出现室颤，予肾上腺素0.5 mg静推，5%碳酸氢钠50 ml静滴，持续心脏按压、除颤，2 min时恢复窦性心率146 次/min，SpO2 91% , Bp 60/32 mmHg，双瞳孔散大固定，直径5 mm，光反射消失，生理反射未引出，病理反射阴性，予地塞米松静推，头部物理降温;因血压低，未进行脑脱水，急查血气pH 6.911、 PO254 mmHg、 PCO254 mmHg、 碱剩余(BE)-13 mmol/L(已补5%碳酸氢钠50 ml)， 遂加大潮气量 ，补充碳酸氢钠，每小时复查血气分析、血糖，同时予头孢美唑钠抗感染，泮托拉唑抑酸 ，血凝酶、氨甲环酸止血，术后3 h：血气分析pH 7.36、 PO273 mmHg、 PCO249.6 mmHg、 BE3 mmol/L，血糖维持6～7 mmol/L，术后4 h瞳孔回缩至2 mm，光反射存在，患儿SpO2100%，渐下调吸氧浓度至75%;术后5 h患儿高热，予全身物理降温，患儿血压不稳，给予补液，同时大剂量多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素共同维持循环稳定;术后17 h，患儿频繁抽搐，SpO2降至80%，氧浓度立即升至100%，苯巴比妥30 mg肌注，5 min后缓解，氧浓度下调至60%,加用咪达唑仑持续静脉泵入;术后第2天加用肠内营养，第4天患儿体温正常，血压平稳，渐停用多巴胺、多巴酚丁胺，停用咪达唑仑，停机拔管，患儿反应差，生命征平稳;第5天转胸外科，再次出现抽搐，且发现患儿视物不清，智力下降，考虑缺血缺氧性脑病、症状性癫痫，加用苯巴比妥,未用脑细胞和神经营养药;术后第15天未再发生癫痫，术后第17天智力恢复正常，术后第24天视力明显好转，术后第25天出院。
2 讨论
心跳呼吸骤停是临床常见的最紧急的危险情况，其并发症多，死亡率高，心肺脑复苏最关键的是一个“早”字，早发现，早除颤，早行心脏按压，早用肾上腺素，早重点降温，早用激素。时间是决定预后的决定性因素。该患儿术后可能因麻醉药未完全代谢排出，交感神经张力低，加上术后搬动，引发低血压;因心脏功能差，引发心室颤动。心跳骤停患者最初的心电图绝大多数是心室颤动[1，2]，除颤、心脏按压、肾上腺素、脑保护均为常规处理，在成功抢救该患者的过程中有几点值得借鉴。首先要保证重要脏器的灌注，心脏术后患者心功能常常很差，需使用大剂量的血管活性药。该患儿恢复窦性心律后，使用大剂量肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺泵入维持血压，多巴胺、多巴酚丁胺用量达30 μg/(kg·min)。目前虽在心肺复苏时不太主张应用碳酸氢钠，美国心脏病学会提出，如果心肺复苏及时，通气充分，可不必应用碳酸氢钠，但心脏术后病人因需使用血管活性药，血管活性药物在酸性环境下效果差，因此应使用碳酸氢钠将病人pH值调至正常范围。为了维持血压，常需输大量的液体，心脏术后输液强调以胶体为主，以减少肺水肿的发生，主张多输新鲜冰冻血浆，量要恰到好处，否则易引发心衰[3]。该患儿术后以输新鲜冰冻血浆为主，既可减少术后出血，又易维持血压，其量根据中心静脉压、尿量、血压等综合调控;呼吸支持在心肺脑复苏过程中是非常重要的环节，氧分压最好大于100 mmHg。停用呼吸机要求一次成功，停机失败会加重脑细胞损害，在幼儿身上更是如此[4]。 幼儿的脑细胞更容易受到缺氧的损害，遗留神经系统并发症，该患儿带机4 d，待呼吸循环稳定后一次性停机成功。目前在心肺复苏过程中不主张使用呼吸兴奋剂，因呼吸兴奋剂会加重脑组织缺氧。亚低温脑复苏是近年来的热点，但最佳的实施方案以及神经系统远期预后有待进一步探索，该患儿行头部物理降温至神志清醒。另外要注意心脏术后患儿血糖的控制，幼儿血糖调节能力差，一过性低血糖会加重脑细胞的损害，但血糖偏高，会使心脏术后病人死亡率明显增加[5]，该患儿血糖控制在6～7 mmol/L，可能与术后感染机会减少有关。维持内环境稳定、营养支持、脏器支持、积极治疗并发症是心肺脑复苏成功的必要保证，该患儿虽然复苏时间短暂，但仍出现癫痫频繁发作、智力及视力下降，早期使用咪达唑仑，后期口服苯巴比妥控制癫痫发作。值得一提的是该患儿虽然有视神经和智力受损表现，但整个治疗过程中未使用脑细胞神经营养药，以免诱发癫痫，癫痫发作会加重脑细胞损害。总之，心肺脑复苏早期应争分夺秒，后期要综合治疗，才能使患者得到最佳康复。
【参考文献】
[1] 沈洪 .国际心肺复苏和心血管急救指南 2000系列讲座 (17)[J].中国危重病急救医学,2002(7):443.
[2] 黄兆章.垂体后叶素与肾上腺素联用在心肺复苏中临床观察[J].实用临床医药杂志，2009(23)：23-24.
[3] 全沐，张磊，李立环.体外循环心内直视手术复温期病人脑氧合及氧代谢对颅内血浆S100蛋白水平的影响[J].实用临床医药杂志，2008(3)：5-7.
[4] 李胜利，王旭，刘迎龙，等.气管切开在小儿心脏术后长期呼吸机依赖患儿中的应用[J].实用临床医药杂志，2009(5)：15-16.
[5] Van den Berghe G, Wouters PJ,Bouillon R,et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill:Insulin dose versus glycemic control[J].Crit Care Med,2003(2):359-366.
