房颤患者抗凝治疗180例随访观察
发表时间：2010-07-12 浏览次数：421次
作者：张玲玲 张 勇 郭玉良 作者单位：桓台县人民医院 256400
【关键词】 心律失常;房颤;脑卒中
心房纤颤(房颤)是最常见的心律失常之一,房颤的药物治疗包括控制心室率和转复并维持窦性心律两种策略。控制心室率以改善患者症状为目的，不能改善房颤导致的心房功能丧失等病理生理变化，需要长期辅以抗凝治疗[1]。因此，房颤患者的抗凝治疗日益受到重视。近5年来我们对180例房颤患者行抗凝治疗并进行随访，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2002年3月—2003年3月我院住院部及门诊就诊的房颤患者180例。入选标准：永久性房颤;持续性房颤在1个月以上;心功能Ⅰ～Ⅲ级(NYHA分级);高血压控制在<160/95 mmHg(21/13 kPa);无出血倾向(包括脏器的活动性出血)，无贫血及血小板减少;无慢性肝病及慢性肾功能不全;入院时无合并肿瘤;未处于妊娠或哺乳期。180例中男87例，女93例。年龄36～74岁。其中高血压病合并慢性心力衰竭45例，冠心病合并心力衰竭26例，风湿性疾病37例，心绞痛15例，陈旧性心肌梗死15例，病毒性心肌炎11例，扩张型心肌病15例，甲状腺功能亢进症6例，孤立性房颤10例。
1.2 方法 患者入选时详细登记其一般情况(年龄、体重、合并其他疾病、伴随用药、饮食习惯、住址、联系方式等)，并告知用药的注意事项。服药方法与监测指标：每天下午16：00点服用华法林，用药第3天开始，华法林改为每日上午7：00—9：00固定时间服用，1次/d。起始剂量3 mg/d，根据凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)调整剂量，每次加减量为0.5～1.0 mg。开始服药后第3天测INR 1次，以后隔3 d再测，若INR持续稳定在2.0～3.0之间，1个月后改为每月测1次，1年后改为每2月测1次。若需调整剂量则均隔3 d测INR 1次，稳定后每个月1次。检测在早晨7：00—8：00空腹时进行。
观察时间为2003年3月—2008年3月。均采用门诊和电话随访方式，根据服药方法与监测指标要求患者定期复查PT四项，并具体记录其中INR的数值;同时详细记录患者当时病情，包括患者是否生存，因为心脏病原因、脑卒中原因再入院以及心功能等相关情况。
1.3 统计学处理 数据均采用SPSS10.0软件进行处理。
2 结果
180例患者随访最长为5年，最短为8个月，平均约为(3.00±0.6)年。共完成随访146例(随访率为81.1%),失访原因均因地址和电话变动。
2.1 随访期间患者死亡情况 总共死亡13例。因急性脑血管疾病死亡者7例，其中2例虽然长期服药，但因基础疾病较多而死亡;5例因为急性脑梗死而死亡，均未规律服用抗凝药物，且饮食不节制;2例因为急性心肌梗死在医院抢救无效死亡，患者曾坚持服用抗凝药物3个月左右，后因出现大便潜血实验阳性后未再使用任何抗凝药物。
2.2 随访期间患者用药的剂量调整情况 19例华法林初始剂量即为维持量，多次复查INR均在治疗窗内;42例住院期间开始应用华法林，达标后使用维持量，其中30例复查INR均较前次结果明显减小而需重新调整剂量;42例同时联合使用阿司匹林，华法林维持量为(2.50±0.08)mg/d;66例同时服降脂药如辛伐他汀或阿托伐他汀、血脂康，华法林维持量为(3.20±0.06)mg/d。
2.3 不良反应及措施 在抗凝的第一个月内有出血现象者27例，其中齿龈渗血10例，(与入选条件矛盾)，将INR调至1.5～2.0同时辅以治疗牙周炎后，仍可继续服用华法林;7例球结膜下出血，其中3例患者同时服用血管紧张素转换酶制剂(ACEI)类药物引发干咳，咳嗽导致静脉压升高，引发结膜下出血，停用ACEI类药物后咳嗽停止，结膜下出血逐渐吸收，继续应用相同剂量华法林抗凝未再出血;6例皮肤出血点、瘀斑患者经查有5例INR为≥3.5(3.5～5.87)，2例INR 2.8，考虑华法林用量偏大，经减量重新调整IRN 1.5～2.0时，瘀斑消失。
3 讨论
房颤患者很容易在左心房形成血栓，血栓随血流流出心脏，堵塞脑、肾、肠系膜、肺、四肢等血管，造成这些器官缺血坏死，即血栓性栓塞。房颤已成为脑卒中的重要独立危险因素，成为致死、致残、严重危害人类健康的病因之一。而有效地华法林抗凝剂治疗可使这一风险降低55%～68%[2]。加强房颤患者的抗凝治疗，对预防脑卒中具有较大的临床价值及社会效益。
我们认为对于慢性房颤患者不是分析是否需要接受抗凝治疗的问题，而是考虑如何个体化选择最佳治疗方案的问题。INR是检测华法林出血副作用的主要实验室指示，推荐范围为2.0～3.0最为合适。由于抗凝药物治疗窗窄，影响因素复杂，调整剂量繁琐，有大出血的并发症等原因，影响了房颤患者长期使用抗凝药物治疗，而因为不能坚持抗凝治疗，导致房颤患者的心脑血管卒中的比例日益上升，死亡率增高。
经过5年的房颤患者抗凝剂治疗的随诊观察，我们感到：①建立房颤患者抗凝治疗门诊，有助于医生集中、系统的随访和宣教，同时可以加强医生与患者、患者于患者间的交流，可以更有效的将抗凝治疗推广、坚持。②治疗早期并发症发生率较高，抗凝药物剂量偏小，尤其老年患者应用华法林抗凝具有较高的出血并发症发生率而且耐受性差[3]。③慢性房颤患者应用华法林抗凝治疗时，INR维持在2.0～3.0是安全的;糖尿病患者由于多合并血管病变，华法林抗凝治疗时宜密切观察出血迹象;≥75岁老年人由于血栓的风险增加，如无抗凝禁忌证均应选择华法林抗凝治疗，但须严格监测INR;在抗凝治疗过程中还应该注意避免导致出血的可能诱因;并应注意定期监测INR，调整用药剂量。④因多种药物可改变抗凝药的作用，在抗凝期间应尽量避免，若必须应用或因其他疾病需要治疗时应及时来诊，适当调整剂量，观察药物反应。例如使用乙胺碘呋酮、磺脲类药、甲硝唑等会增加药效，而应用广谱抗菌素、他汀类降脂药等会减低效果。⑤注意用药个体化，详细记录每一个患者的起居、饮食习惯、平时用药及合并其他疾病种类等，对于体格小、老年、肾功能不全、心力衰竭、甲状腺功能亢进或有消化系统疾病等患者剂量应偏小。
目前，房颤患者坚持抗凝治疗仍未在临床工作中得到广泛、持久的实施，需要我们进一步努力与探讨。
【参考文献】
[1] 黄从新.加强循证医学研究，进一步优化心房颤动治疗策略[J].中华心律失常学杂志，2008，8(4)：245.
[2] 马长生，周玉杰，马煜，等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及影响因素的随访研究[J].中华心血管病杂志，2002，30(2)：165167.
[3] Hylek EM,EvansMolina C,Shea C,et al.Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation[J].Circulation,2007,115:26892696.
