有创机械通气救治左心衰竭严重肺水肿的体会

　　作者：文英郭 作者单位：572200 海南五指山,海南省第二人民医院内科

　　关键字:有创机械通气救治左心衰竭严重肺水肿的体会

　　呼吸机应用于治疗各类型呼吸衰竭，日益受到重视，有创呼吸机在急诊科应用尤为普遍，尽管基层医院缺少血气分析监测，妨碍呼吸机应用，但在急诊，抢救生命为主要目的，笔者利用有创通气救治17例因急性心衰造成严重肺水肿患者，取得意想不到的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例来源于2004年3月～2006年10月因急性左心衰竭造成严重肺水肿患者17例，其中男12例，女5例，年龄50～84岁，平均67岁，急性心肌梗死10例，冠心病陈旧性心肌梗死7例，其中9例患者来诊时为肺泡内肺水肿期，表现为频繁咳嗽，极度呼吸困难、烦躁，咯白色或粉红色泡沫样痰等症状，体检双肺布满大小水泡音，并有奔马律、颈静脉怒张、发绀等，7例患者来诊时已进入休克期，表现为血压下降(收缩压80～30 mmHg)，严重紫绀，极度烦躁或意识模糊，5例来诊时已进入休克期(3例很快出现呼吸呈抽泣样呼吸或停止)，在一般常规治疗的同时，立即行气管插管，呼吸机正压通气。

　　1.2 通气方法 采用经口气管插管;采用容量控制-辅助通气(A-C)模式;呼吸频率18～25次/min，呼吸比为1∶1.5～2.0，潮气量7～10 ml/kg，氧浓度50%～100%。PEEP为4～8 cmH2O。

　　1.3 观察指标 通气2～8 h，观察通气患者临床变化及心率、呼吸频率、血压和血氧饱和度变化。

　　1.4 撤机及拔管指征 (1)意识恢复或明显好转;(2)自主呼吸恢复正常，先观察4 h后临床情况稳定，可考虑拔管。

　　1.5 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　17例患者全部得到有效救治，呼吸困难明显好转，口唇发绀及肺部啰音消失，血氧饱和度基本恢复正常，总有效率100%，气管插管呼吸机正压通气治疗前后各项监测指标变化见表1。表1 呼吸机正压通气治疗前后各项监测指标变化注：与治疗前比较，P<0.05

　　3 讨论

　　急性左心衰竭主要的病理生理改变是肺淤血后肺间质及肺泡水肿，造成气体交换障碍、心输出量下降，出现低氧血症。根据本院以往救治经验，对于急性左心衰竭造成的重度肺水肿，单纯用常规治疗方法，有时难以纠正，死亡率高达67%[1]。本组17例患者均为急性左心衰竭致重度肺水肿。其中9例患者来诊为肺泡内水肿期，在常规治疗病情继续恶化情况下，由于及时实施气管插管，呼吸机正压通气，9例患者得到有效救治，发绀及肺部啰音消失、低氧血症得到控制，5例来诊时已进入休克期(其中3例很快出现抽泣样呼吸或停止)，由于及时果断行气管插管，呼吸机正压通气病情得到有效的控制和改善，提示急性左心衰竭造成的严重肺水肿(以药物等常规措施常规治疗为首选，插管毕竟会有损伤)如果常规治疗不奏效，抑或已有呼吸濒临停止的情况，及时采取气管插管，呼吸机通气，可以迅速纠正肺水肿及低氧血症，改善心功能，提高救治生命的成功率。以往认为机械通气可能增加心脏负荷和耗氧量，特别是急性心肌梗死时可加重冠状动脉缺血，扩大心肌梗死面积，因而把急性心肌梗死列为机械通气的禁忌证，使机械通气应用于救治急性心肌梗死受到限制。近年来认为，机械通气不仅是治疗呼吸衰竭最有效的方法，而且对纠正心脏衰竭引起的缺氧和二氧化碳潴留也有较好的辅助治疗。随着对心衰病理生理的深入了解和机械通气对血流动力学影响的研究，机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的价值得到证实。

　　目前认为，机械通气治疗急性肺水肿的机制：(1)吸气时气道正压给氧，能增加肺泡内压，减少肺水肿时肺泡毛细血管液体渗出，减轻肺泡的间质水肿，使气道内肺泡破裂，增加潮气量和肺顺应性，从而增加氧合，迅速提高动脉血氧饱和度和改善心肌供血;(2)给予一定的呼气末正压，可增加功能残气量，防止小气道陷闭，肺泡萎缩和不张，提高PaO2;(3)减少静脉血回流，降低心房充盈压，从而减轻心脏前负荷，减少心肌耗氧量，本文结果也显示，机械通气在救治左心衰竭致严重肺水肿时，能迅速纠正缺氧，临床症状消失快，救治成功率高。

　　总之，在抢救急性左心衰竭造成的严重肺水肿患者时，采取有创机械通气疗效是肯定的，应尽早应用。

　　【参考文献】

　　1 王继芹,孙克玉,蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰中的应用价值研究.中国急救医学,2004,24(2):150-151.