持续65min人工胸外按压及呼吸机辅助呼吸成功救治猝死型冠心病患者1例
发表时间：2010-07-05 浏览次数：464次
作者：丁绍祥 作者单位：810006 青海西宁，青海省康乐医院心血管内科
【关键词】 人工胸外按压
患者，男，31岁。2007年9月6日11：05在我院门诊就诊时突然晕倒在地，心搏、呼吸相继停止，小便失禁。立即人工胸外按压，气管插管，气囊辅助呼吸并紧急转移到重症监护病房。查体：意识丧失，大动脉搏动消失，血压为0，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，球结膜水肿、充血，全身紫绀，已处于临床死亡状态。即改用呼吸机辅助呼吸，持续人工胸外按压，头置冰袋，肾上腺素1、3、5、7、9、11、13mg静脉注射，间隔5～10min ;电复律200J、250J、300J各1次，360J 3次，间隔10～20min;因持续无尿，血压、心跳一直未能恢复，于抢救55min予多巴胺160mg及多巴酚丁胺 80mg加入5%葡萄糖液250ml按多巴胺20μg/(kg·min)静脉给药，继以多巴胺200mg、去甲肾上腺素2mg加入5%葡萄糖液50ml以10ml/h微量泵维持;并予可拉明1.125g、回苏灵20mg、洛贝灵9mg加入5%葡萄糖液中静脉给药以提高呼吸中枢兴奋性;依次予5%碳酸氢钠80ml静脉给药两次，60ml 1次，100ml 1次，间隔15～30min;因人工按压过程中患者多次出现短阵室颤，予利多卡因100mg、50mg、50mg、100mg、100mg静注，间隔5～20min，两次予利多卡因200mg加入200ml 5%葡萄糖中静脉维持给药。以上抢救65min经最后一次电复律后患者终于出现自主心跳，心电监护提示为室上性心动过速且不稳定，阵发性室速，需间断人工心外按压，利多卡因静点维持;随后予速尿40mg、白蛋白10g、20%甘露醇125ml、地塞米松10mg防止脑水肿，保护脑细胞。心电图V1～5、V3R～V6R导联ST-T段弓背上抬。血气分析示：pH 7.11，动脉血氧分压(PaO2)222mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)38mmHg,剩余碱(BE)-18mmol/L，血氧饱和度(SpO2)0.99，HCO-11mmol/L。予心脏极化液、果糖二磷酸钠、泰为美、益萨灵及低分子肝素钠常规治疗，并再次予碳酸氢钠100ml静脉给药，丙泊酚600mg、咪达唑仑10mg以10～15ml/h微量泵维持以保持患者安静，避免加重心脏负担。于发病3h后室上性心律稳定，停止人工心外按压，6h后予胺碘酮150mg静注，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖液300ml静点维持，给药后约1h，患者转复为窦性心律,生命体征平稳。随即复查肌钙蛋白T为阳性;相应导联出现病理性Q波;肌酸激酶为206u/L(正常值30～200u/L)，肝功能及肾功能明显异常，甘油三酯为7.44mmol/L(正常值0.46～1.9mmol/L)。于入院第三天行气管切开并予雾化吸痰，换用先锋必。但次日出现肺部感染征象，停止雾化，即时予催醒自主排痰，并予地塞米松10mg抑制气道分泌，停用镇静药，予纳洛酮0.8mg静注，纳洛酮4mg加入5%葡萄糖液中静点催醒。除去呼吸机后，患者自主呼吸平稳。于次日凌晨清醒并出现烦躁，予吗啡5mg肌注后安静，7点30分完全清醒，无任何中枢神经受损且未再出现意外。于住院12天后下床活动，于第14天行心脏彩超示：室间隔运动异常，左室舒张功能减低。复查各项指标均恢复良好。肌力恢复正常，于次日出院。
讨论：目前认为，猝死型冠心病患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。患者年龄多不大，先兆症状不典型。该患者发病前2h有胸痛不适，救治成功的关键在于心肺复苏的即时性、连续性、系统性及有效性，及时保护脑细胞，预防急性肾衰及应激性溃疡，适时调整抗生素，加强预防感染，保护心肌，预防心律失常及再梗，纠正酸中毒及水、电解质紊乱，保证有效循环血量。另外，患者年轻及没有其他基础疾病也是治疗成功的重要保障。胸外按压上万次仅有软组织的损伤，无其他并发症。通过对本例的抢救，提示在对心搏骤停患者急救时，尽可能地创造条件延长心肺复苏时间，则有可能获得急救成功。虽本例患者年轻，但有学者认为年龄与复苏结果无关，国内也有多例老年患者心跳呼吸停止骤停后经及时抢救成功的报道证实了此观点。该患者在转律成功后拟行溶栓治疗，因患者家属不同意而未能执行。抢救中大剂量肾上腺素及利多卡因的应用值得商榷。对复苏成功且持续无血流动力学障碍及心律失常的患者，应于清醒后尽早活动，以改善全身循环，有利于受损脏器功能恢复，但应为渐进过程，逐步增加活动量，稍感不适，应立即休息。待患者病情平稳，体力增加后，可考虑出院。
