卡维地洛治疗慢性重症心力衰竭的远期疗效观察

　　作者：严炳存，李明光 作者单位：广东省中山市博爱医院心内科, 广东中山 528403

　　【摘要】 目的 观察卡维地洛对慢性重症充血性心力衰竭(CHF)患者的远期预后。方法 60例CHF患者均经超声心动图及心脏X线确诊，随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)。两组患者基础治疗相似，包括地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂，治疗组则在此基础上加用卡维地洛5～25mg/d。定期来门诊随访，服药1a后均复查超声心动图，判断疗效的终点事件为病死率及临床心功能状况。结果 1a治疗期间治疗组和对照组因心力衰竭加重再住院率分别为46.7%和86.7%(P<0.05);病死率分别为16.7%和26.7%(P>0.05)。与治疗前相比，治疗组的心功能(NYHA分级)和心肌耗氧指数均有明显改善，左室舒张未内径(LVEDd)和左室收缩未内径(LVESd)明显下降，左室射血分数明显增加;而对照组患者的心功能明显恶化，LVEDd、LVESd明显增大，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。结论 卡维地洛可明显改善CHF患心脏功能，疗效安全可靠。

　　【关键词】 卡维地洛;心力衰竭;心室功能

　　慢性重症心力衰竭(CHF)是各种心脏病晚期阶段的主要表现，其发病率高，病死率亦高。本文研究旨在追踪观察卡维地洛对CHF患者的远期预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例与分组

　　60例观察对象均为2002年1月至2004年12月我院心内科门诊及住院的CHF患者，其中男42例，女18例，年龄31～71岁，平均(56.2±4.7)岁。其中冠心病26例，高血压性心脏病22例，扩张型心肌病者12例;按NYHA心功能分级标准，入选时心功能Ⅲ级者38例，心功能Ⅳ级者22例。全部患者均经病史、体检、X线、超声心动图而确诊，左室射血分数(LVEF)≤45%。对心功能Ⅳ级者，反复心力衰竭入院者，收缩压<90 mmhg(1mmHg=0.133 kPa)及心率<55次/min者不入选此研究。60例患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)，两组的年龄、性别、病情相类似，具可比性。

　　1.2 给药方法

　　对照组给予常规治疗(地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂)，治疗组在常规治疗病情稳定的基础上加卡维地洛(齐鲁制药有限公司生产，批准文号：国药准字H 20000100)，起始剂量2.5mg，每天2次口服，然后隔7～14d倍增1次，直到目标剂量或最大耐受量。目标治疗量为20mg，每日2次口服或使患者心室率降至70次/min左右，同时维持收缩期血压>90 mmHg。每3～6个月进行随访1次。

　　1.3 检测指标

　　(1) 观察期限为1a，主要观察终点为因心力衰竭恶化死亡，次要终点为因心力衰竭加重再次入院。心力衰竭控制出院后仍继续观察至研究结束。每例病历随访期1a后均复查超声心动图、X线心胸片及记录心率血压乘积(RPP)评价疗效。(2) 超声心动图检查指标：测量左室舒张末内径(LVEDd)，左室收缩末内径(LVESd)，左室射血分数(LVEF)。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料用 (±s)表示，用t或配对t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为有差异统计学意义。

　　2 结果

　　共有66例患者入选本实验。但6例患者出现持续低血压、心衰症状恶化及服药顺从性差等原因退出本研究，其中治疗组4例，对照组2例。正式入选并完成研究观察共60例。

　　1a观察期间对照组26例(86.7%)、治疗组14例(46.7%)因心力衰竭加重再次入院，两组间差异有统计学意义(χ2=10.801,P<0.01);对照组8例(26.7%)、治疗组5例(16.7%)因心力衰竭恶化死亡，两组间差异无统计学意义(χ2=0.884,P>0.05)。

　　治疗1a后，对照组患者的心功能NYHA分级较治疗前明显恶化，治疗组的心功能NYHA分级则较治疗前明显改善(除外在1a观察期间已经死亡的13例慢性重症心力衰竭患者，其中对照组8例，治疗组5例)，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表1。

　　治疗1a后，对照组患者的LVEDd、LVESd值较治疗前明显增大(P<0.05或0.01)，治疗组的超声心动图各项指标则均有显著改善(P<0.01)，见表2。表1 两组治疗前后心功能分级的变化 与同组治疗前比较：P<0.05,余P<0.01; 治疗组与对照组比较：治疗前均P>0.05，治疗后均P<0.01。表2 两组超声心动图治疗前后变化 与同组治疗前比较：P>0.05，余P<0.05或<0.01;治疗组与对照组比较：治疗前均P>0.05, 治疗后均P<0.01。

　　3 讨论

　　β受体阻滞剂在治疗慢性心力衰竭近年在临床应用不断得到肯定，已成为慢性心力衰竭的标准治疗药物之一[1]，同时也验证了神经内分泌过度激活是心力衰竭产生发展的关键因素[2] 。卡维地洛是一种新型的第三代β受体阻滞剂，能全面阻滞β1、β2受体，同时阻滞a1受体。通过阻断a1受体，扩张外周血管，从而降低血压，减轻心脏后负荷。全面的β受体阻断作用，可抑制心衰患者过度激活的肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性，减缓了心肌重塑的发生和和发展，因而卡维地洛治疗能改善患者心功能，减轻甚至逆转心肌重塑[3]。此外，它还具有其他一些独特的药理学特性，如强有力的抗氧化作用、抗内皮素特性、抗增殖和抑制调亡作用。因此，卡维地洛可以从多方面提供心肌保护作用[4]。

　　本研究应用卡维地洛治疗慢性心力衰竭30例，通过1a连续追踪观察， 患者的LVEDd、LVESd、LVEF与治疗前相比均有明显改善(P<0.01)。CHF患者临床症状、心功能分级也有明显改善，这与国外其他研究结果一致，提示卡维地洛治疗慢性重症心衰，能进一步拮抗心室重塑及改善心脏功能。β受体阻滞剂由于其固有的负性肌力作用，其急性血流动力学效应在应用的初期可使部分患者心衰症状有加重趋势，LVEF改善不明显。但连续用药3个月以上可通过前述机制明显改善患者心功能，缓解症状，降低住院率及病死率。卡维地洛有效地抑制交感神经兴奋，降低过快的心率，延长心室舒张期，保证心室血液充盈，增加心室每博量，显著降低RPP，从而延缓心功能恶化程度。卡维地洛有强大的心脏保护作用[5]，本文结果提示，在综合治疗基础上联用卡维地洛治疗重症慢性心力衰竭的临床疗效可靠，安全性高，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 戴闺柱. 慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：723.

　　[2] Doughty R N,Whalley G A,Gamble G, et al. Leftventricular remodeling with carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease[J]. J AM Coll Cardiol,1997,29(5):10601066.

　　[3] 陈瑾，胡大一，张麟. 卡维地洛对心脏β1、β2和a1受体自身抗体及心功能的影响[J]. 中华心血管病杂志，2005,33(6):498501.

　　[4] Packer M,Coats A　J,Fowler M　B,et al.Effect of carvedilol onsurvivalin severe chronic heart failure[J].N Engl J Med, 2001, 344(22):16511658.

　　[5] Mc Murrayt J, Robertson M. Antiarrythmic effect of Carvedilol after acute myocardial infarction: result of the Carvedilol postinfarction survival control in left ventricular dysfunction (CAPRICORN) trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(4): 525530.