妇产科手术并发泌尿系损伤16例的处理体会
发表时间：2011-07-01 浏览次数：757次
作者：周保勤，高秀蓉 作者单位：741000 甘肃，解放军第407医院泌尿外科
【关键词】 妇产科手术;泌尿系损伤;处理
近年来由于基层医院医疗技术水平的迅速提高，妇产科手术致泌尿系统的副损伤较先明显减少，但由于手术范围的扩大及与泌尿系统解剖关系的密切，仍不可完全避免，往往给患者及家属身心健康造成了极大的伤害，应引起高度重视。
1 临床资料
2003年3月至2009年3月解放军第407医院共收治因妇产科手术并发泌尿系损伤(输尿管、膀胱、尿道损伤)16例，年龄22～65岁，平均44.5岁，行子宫全切术9例(经腹6例，阴式3例)，占56.25%;剖宫产4例，占25%;难产2例，占12.5%;阴道成形术1例，占6.25%。输尿管损伤10例，膀胱损伤5例，尿道损伤1例(发生于阴道成形术)。术中诊断10例，为直接发现或表现术中有较多“渗出液”;术后发现6例，表现为腹腔大量渗液或阴道漏液。根据情况分别行输尿管端端吻合术，输尿管膀胱植入术，膀胱修补术，膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘修补术，尿道修补术。
2 讨论
常见损伤原因：(1)输尿管受盆腔肿瘤的浸润或挤圧，其位置发生改变，导致局部解剖关系不清;(2)误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎;(3)发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管;(4)子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳、膀胱充盈，缝针易刺破膀胱壁;(5)缺血性损伤：滞产，尤其是第二产程延长，使膀胱、尿道、宫颈等软组织持久的被压迫在耻骨与胎头之间，造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管;(6)手术性创伤：亦有不少是因医生不熟悉泌尿系统解剖关系，手术操作粗糙所致。
术中及时发现和修复是处理泌尿系损伤的最好时机，应充分抓住这一良好时机，如术后发现，往往给治疗造成一定的困难，且给患者及家属身心造成很大的影响。因此在手术当中应时刻保持一定的警觉性，注意泌尿系副损伤的可能，有必要寻找并游离输尿管，看清楚其走行方向，术中加以保护，这都有利于防止泌尿系副损伤。
治疗原则是保存肾功能、恢复尿路通畅。术中发现输尿管、膀胱损伤者，应立即进行修补或吻合，但对于损伤的程度、部位、组织的血供应有良好的判断，仔细探查，防止多处损伤，并预防术后再次发生尿瘘等并发症。对术后24～72 h内发现损伤者，亦可行急诊手术修补或吻合，如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘应在手术后3～6个月，待炎症消退后再行修补吻合术[1]。
对于术后发生尿瘘患者、结合妇科检查、超声及IVU、膀胱镜及逆行插管造影、膀胱亚甲蓝实验等检查，诊断较易确定，但还要注意尿瘘的部位，口径大小，是否存在1处以上的瘘，或同时合并其他泌尿系损伤，这都对制定手术治疗方案有一定的帮助。另外，对于有盆腔恶性肿瘤手术的患者，则在其瘘孔处行组织病理检查，其结果直接影响治疗方案的选择及预后。
输尿管损伤：多位于其下段输尿管，本组10例均为下段输尿管损伤。对于损伤较小，且局部血供良好者可行单纯修补，用4-0可吸收线缝合，局部充分引流即可(本组2例)。对于较大而无法修补的损伤，应视距输尿管开口位置而定：小于3 cm者可直接行输尿管膀胱植入吻合术(本组5例);距输尿管开口3～5 cm处的损伤，可将膀胱充分游离后，行腰肌悬吊术或膀胱角吻合手术(本组1例);距输尿管开口6～10 cm的损伤，可行输尿管膀胱瓣吻合术(本组1例);对于大于10 cm者可考虑输尿管造瘘术或回肠代输尿管手术(本组1例)。
手术应遵循以下原则:(1)游离输尿管必须保护其血液供应;(2)吻合口应无张力;(3)用可吸收缝线做不漏尿的间断缝合，不应内翻或外翻缝合;(4)如长度不够应将同侧肾脏略向下游离;(5)应内放置支架管引流，周围放置带有侧孔的乳胶引流管引流;(6)如发现黏连严重时，有时可无须解剖损伤部位及瘘口，将损伤部位旷置。
膀胱损伤：术中及时发现则行单纯修补加膀胱内留置尿管，均可治愈，不留任何并发症，但如术后形成膀胱阴道瘘，绝大多数仍须手术，保守治疗基本无效，仅个别较小的经通畅的膀胱引流，有自行闭合的可能。手术时应将瘘管周围组织应充分游离，创缘瘢痕修剪彻底，保证良好的组织血供，做到无张力、无漏尿、无感染，达到解剖和功能上的修复;对瘘较大者，缝合困难和瘘周围组织薄弱者，可利用周围的自体组织进行充填和加固。
膀胱阴道瘘修补术有经阴道、经腹部、经腹经会阴联合三种手术途径，主要依据瘘的大小、位置及既往盆腔手术病史等综合评估而定。对于较小低位瘘管亦可经阴道修补，它具有并发症少，手术出血少，术后恢复快、全身干扰小，即使手术失败仍可多次修补等优点。本组3例采取经腹部途径，2例经阴道途径。手术应注意：(1)当瘘孔靠近输尿管口时，应插入输尿管导管做标记，以防止损伤输尿管;(2)必须找到膀胱和阴道的分离平面做潜行分离;(3)彻底修剪被尿液侵蚀的瘢痕结缔组织;(4)阴道壁及膀胱壁均用可吸收缝线分层缝合，瘘孔缝合处与阴道壁之间不就遗留死腔;(5)将膀胱黏膜有4-0可吸收线另层缝合，如覆盖瘘孔困难，可选择膀胱壁瓣转移覆盖。
尿道损伤:争取行一期尿道修补或吻合术，本组1例经会阴途径行单纯尿道修补术，术后未发生尿瘘及狭窄。
【参考文献】
1 郭应禄.临床诊疗指南：泌尿外科分册.北京：人民卫生出版社，2006，85-86.
