单纯性收缩期高血压的治疗进展

　　作者：刘永平 阴彦龙 杨敏清 作者单位：解放军第89医院心内科，山东 潍坊 261021

　　【关键词】 高血压;动脉硬化;治疗

　　高血压可以导致脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能不全等，日益成为威胁人们健康的流行性疾病。目前高血压防治的重要性已逐渐被广大医护人员和患者认知，但对于单纯性收缩期高血压的治疗目前还存在一定的误区。本文根据目前有关文献及治疗进展对单纯性收缩期高血压的治疗策略作一综述。

　　1 单纯性收缩期高血压与临床

　　单纯性收缩期高血压是指收缩压≥140 mmHg，舒张压<90 mmHg。在50岁以前，多数高血压患者为舒张期血压升高，50岁以后，收缩压持续升高，舒张压倾向于下降，单纯性收缩期高血压成为主流。随着血压升高，心血管疾病也进行性升高，在115/75～185/115 mmHg之间〔1〕，血压每增加20/10 mmHg，心血管疾病的发病率就增加2倍，是独立的心血管发病危险因素〔2〕，作为心血管疾病和肾脏疾病的危险因素，收缩压比舒张压更重要〔3〕。

　　单纯性收缩期高血压可能与心脏输出量增加有关，例如：贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘以及佩吉特氏病(变形性骨炎)〔4〕。然而，大多数病例是随着增龄、动脉粥样硬化、胶原和钙质在血管壁沉积、血管弹性蛋白降解、大血管弹性和顺应性下降所致，僵硬的管状动脉增加外周血管的回缩压力，使得收缩压峰值升高〔5〕。高血压本身也可以加重动脉硬化程度，损害内皮依赖性血管舒张功能〔6〕。少数情况下，外周血管因动脉硬化变得非常硬，常规袖带血压计不能压闭肱动脉，以至于过高估价收缩压值，被称为假性高血压。

　　鉴别的方法是有创动脉内血压测量同时用袖带法测量血压，临床上也可以通过Osler法(袖带法测压时，当袖带测压超过患者收缩压时 如能清楚扪及患者桡动脉或肱动脉，则为Osler手法阳性，反之为阴性)判断假性高血压是否存在，那些对降压反应比较差，或治疗期间出现体位性低血压的病人尤其需要注意〔7〕。

　　单纯性收缩期高血压的病情评价应该包括其他心血管危险因素，器官功能的损害程度,影响预后和治疗的伴随疾病。体检应该包括眼底检查，甲状腺、心脏、肺、双肾、外周血管波动和神经系统，注意甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全，以及佩吉特氏病的体征。常规实验室检查和心电图可以为评价心血管疾病危险程度提供帮助，实验室检查包括尿常规、血糖测定、红细胞压积、血清钾浓度、肾小球滤过率和血脂分析〔8〕。

　　2 支持治疗单纯性收缩期高血压的证据

　　临床上许多医师对单纯性收缩压较高而舒张压正常甚至偏低的患者是否需要降压治疗心存疑惑，很多临床试验显示单纯性高血压治疗对心血管疾病的益处，在老年单纯性收缩期高血压治疗计划(SHEP)中，应用利尿药氢氯噻嗪治疗单纯性收缩期高血压(收缩压≥160 mmHg,舒张压≤90 mmHg),与安慰剂相比，显著降低心力衰竭55%〔9〕。

　　两个大型临床试验应用钙离子拮抗剂尼群地平治疗单纯性收缩期高血压，获益与SHEP研究结果相似，在欧洲和中国的单纯性收缩期高血压研究中，降压治疗可分别使脑卒中下降42%、38%，心脏疾病下降30%、6%,充血性心力衰竭下降29%、58%〔9〕。8个临床试验的回顾性分析显示，观察治疗3.8年后，总死亡率下降13%，心脏疾病死亡率下降18%，另外，所有心血管疾病并发症下降26%，脑卒中下降30%，心脏病事件下降23%〔10〕。

　　单纯性收缩期高血压人的治疗方法和目标与其他高血压相似，目标血压为140/90 mmHg,糖尿病和慢性肾脏疾病的病人血压水平要控制在130/80 mmHg以下。

　　心肌供血发生于心脏舒张期，过度降低舒张压会对某些冠心病病人有害，几个研究提示舒张压低于60 mmHg,尤其是在冠心病人中，可能导致心肌梗死和死亡率升高(即所谓J形曲线)〔11〕。然而，一个回顾性临床研究提示，低舒张压和心血管事件升高与治疗及血压水平无关，低血压状态反映了疾病的严重程度〔12〕，虽然某些病人降低舒张压有害，但对单纯性收缩期高血压降压治疗带来的总体益处，包括减少冠脉事件的发生是肯定的。

　　对年龄超过80岁的病人降压治疗的效果还不清楚。因为很少对年龄超过80岁的病人干预治疗进行研究，在一个历时4年的85岁患者前瞻性研究中，发现那些血压越低的病人死亡率越高〔13〕，但是这个结果可能反射出其健康状况不佳，在对一组平均年龄84岁的老年高血压病人的研究中，观察13个月，利尿药或赖诺普利治疗组脑卒中下降53%，但总死亡率上升23%(差别不明显)〔12〕。其他几个小样本老年高血压人的研究也发现同样的趋势。在一个对80岁以上可以走动的老年高血压人的研究中，血压水平控制在140/90 mmHg以下，血压越低其5年生存率越低〔14〕。

　　降压治疗对脑痴呆的影响也不清楚，欧洲单纯性收缩期高血压治疗研究中，治疗组脑痴呆的发生率降低53%〔15〕，其治疗的益处可能来自其脑卒中的减少。SHEP试验研究没有发现治疗对认知有影响〔15〕。然而，来自火奴鲁鲁亚洲对日本和美国老年病人的研究资料显示，降压治疗与未治疗组相比，老年痴呆和阿尔茨海默病的发病率降低，治疗时间越长其差异越明显〔15〕。治疗不会对智力产生不良影响。

　　3 控制高血压危险因素

　　3.1 缺少锻炼

　　运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6～7 mmHg)，且有利于减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗。高血压患者可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60 min。

　　3.2 精神紧张

　　精神紧张可引起血压上升、心跳加快、头部和肌肉血液供应增加，内脏血液供应减少，若过于强烈持久或反复发作，可导致心血管系统的功能性和器质性病理损害。因此保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁等十分重要。

　　3.3 体重

　　体重与血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。研究表明，体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，对肥胖者和中度过重的人，减肥可降低他们的血压。近年来的研究还发现，不仅超重的人容易患高血压，而且身体脂肪的分布特点也与高血压有关。身体的脂肪过多地集中于腹部，形成向心性肥胖者患高血压的危险性远远高于一般人群〔16〕。

　　3.4 饮食

　　流行病学和临床观察均显示食盐摄入与高血压的发生密切有关，高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。健康成人的钠盐生理需要量为每天5 g，每人每日食盐平均摄入量增加2 g，收缩压和舒张压分别增高2.0 mmHg和1.2 mmHg。此外，钾、钙和镁食量过低、优质蛋白质的摄入不足，也被认为是使血压升高的因素之一。摄入过多的饱和脂肪酸，即不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比值降低，则认为会使血压升高。

　　3.5 饮酒

　　近年来饮酒和心血管病的关系已经受到相当重视。少量地喝一些红葡萄酒，可预防冠心病;但长期中度(每天饮酒50 ml)以上的饮酒，则对血压有不良影响。长期每天饮白酒50 ml以上，是高血压发病的危险因素〔16〕。

　　3.6 吸烟

　　烟草中的尼古丁等有害物质进入血液后会使周围血管收缩，致使血压升高。长期大量吸烟，可以引起小动脉持续收缩，时间一久，小动脉壁上的平滑肌就会变性，损害血管内膜，使小动脉的血管壁增厚，而引起全身小动脉硬化。高血压患者大量吸烟，则导致心脏病及因心脏病致死的危险性大为增加〔17〕。

　　4 药物治疗

　　单纯性收缩期高血压人生活方式的改变与其他类型高血压相同，包括减少体重，低盐饮食，戒烟,采用合理的饮食(摄入富含水果，蔬菜，低脂肪，尤其低饱和脂肪酸的食品)，增加活动量，适当减少酒精摄入。这些干预措施不仅能降低血压，延缓动脉硬化的发生,并且能显著降低其他心血管疾病的危险因素，例如代谢综合征的血脂异常、向心性肥胖、糖尿病。

　　最常用的5大类降压药有：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂和钙离子拮抗剂。每一种药物均显示在临床治疗中减少心血管事件发生率〔18〕。按照推荐剂量用药，每种药物的降压效果是相似的，虽然每个人对不同的药物会有不同的反应，大约三分之二的高血压人需要两种或两种以上的降压药才能血压达标。

　　噻嗪类降压药能有效地预防心血管并发症的发生,且价格低廉。近年美国高血压指南要求噻嗪类利尿剂应作为多数高血压病人的首选用药，其他各类降压药要根据其伴随疾病选用。例如：高血压病人合并肾脏疾病，应首选血管紧张转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂;心梗和心衰的病人，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂应为首选〔16〕;伴有前列腺增生的老年病人，通常用α受体拮抗剂降压，同时能缓解尿道症状，但可引起体位性低血压。虽然这些高血压各有特点，治疗的主要益处是对血压本身的降低，而不是药物的其他作用。

　　噻嗪类利尿药可以导致糖耐量降低和糖尿病，尤其对低钾血症患者明显〔19〕。临床资料显示噻嗪类利尿药在减少心血管并发症方面至少和其他类降压药一样有效，尽管噻嗪类利尿药的临床应用还有争议，但基于利尿药和其他药物良好的协同效应，多数高血压患者应当与利尿药配伍才能达标。

　　最近β受体阻滞剂作为老年高血压一线用药的地位受到质疑，一个回顾性干预治疗分析中，传统α受体阻滞剂(主要是阿替洛尔)治疗的患者脑卒中发生率高于其他高血压药物治疗的16%〔20〕。β受体阻滞剂治疗受益较小可能与其降压幅度小有关，最近阿替洛尔治疗研究中，与通过平面压力波测定及桡动脉压波形计算的大动脉压相比，常规袖带测量阿替洛尔治疗组过高估计了降压幅度4.5 mmHg〔21〕。相反，钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂和利尿剂的效应与中心大动脉和外周动脉一致〔17〕。虽然治疗建议有些不同，所有这些指南强调治疗带来的益处与血压降低本身有关。

　　5 结 论

　　单纯性收缩期高血压是心血管疾病肾脏疾病的主要危险因素，大量的资料证实加强单纯性收缩期高血压治疗的益处。目前收缩性高血压远未达到最佳降压效果，病人治疗依从性不好，原因既与医务人员缺乏对收缩期高血压的重视有关，也与病人缺乏健康教育、医生的人文关怀、社会的支持、并发症的存在、复杂的药物剂量，病人医院就诊不便以及药物费用问题有关。

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