无创面罩通气治疗急性左心衰竭29例临床分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：442次
作者：安敏飞 周成杰 陈国忠 忻刚 劳逸波 郑钱雷 作者单位：315040 浙江省鄞州人民医院ICU
【关键词】 左心衰竭
急性左心衰竭是短时间内左心功能障碍超过机体代偿能力，引起肺瘀血和组织灌注减少，重度急性左心衰竭常迅速出现严重低氧血症，若处理不及时可导致重要脏器功能不可逆损害，在抢救过程中及时机械通气进行呼吸支持具有重要意义[1]。本科2005年5月至2006年8月，用无创面罩通气治疗重度急性左心衰竭29例患者，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 29例患者中，男16例，女13例;年龄34～91岁，平均68岁。其中冠心病15例(急性心肌梗死8例，陈旧性心肌梗死5例，心绞痛2例)，高血压心脏病7例，甲亢心脏病3例，风湿性心脏病1例，重症心肌炎3例。
1.2 入选标准 (1)重度急性左心衰竭，出现低氧血症动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg或合并有高碳酸血症;(2)经常规镇静剂，利尿剂，强心剂，血管扩张剂应用及高流量鼻导管或面罩吸氧后症状仍未缓解;(3)神志清楚，有自主呼吸。
1.3 监测指标 (1)监测患者一般情况，心率，心律，血压，呼吸及肺部体征。(2)使用呼吸机前后定时行血气分析检查，根据血气分析结果调整参数。
1.4 无创面罩机械通气(MMV)方法 使用德国产西门子Servoi呼吸机，无创面罩采用塑料充气鼻面罩和硅胶面膜型面罩。 采用PSV+PEEP模式通气，呼吸机参数设置： 气道压力支持(PS)8～20cmH2O,呼气末正压(PEEP)3～8cmH2O，保证潮气量(Vt)8～12ml/kg,触发灵敏度按各自需要调节。机械通气前常规留置胃管，通气间歇常规翻身，拍背帮助排痰。机械通气治疗期间用多参数监护仪持续监测心率，血压和经皮动脉血氧饱和度(SpO2),根据患者情况和定时测动脉血气分析调整呼吸参数，并取MMV前，心力衰竭控制后血气正常或渐近正常时2个时点血气分析值进行统计分析。出现以下情况停止无创面罩通气治疗，改为经口气管插管机械通气：(1)意识障碍加重;(2)动脉血氧饱和度(SaO2)<85%，时间>30min;(3)出现心律失常或原有心律失常加重，心动过速>150次/min，频发室早等;(4)患者不配合，无法耐受;(5)支气管持续痉挛。
1.5 疗效判定 (1)好转：一般情况改善，生命体征稳定，肺部音消失;(2)动脉血气分析恢复正常。
2 结果
本组29例患者经无创面罩通气治疗前后对比见表1，21例症状控制或好转，无创面罩通气治疗时间8～56h，平均19.5h。一般情况明显改善，生命体征趋于稳定，肺部音消失;8例患者因各种原因不能耐受改为气管插管通气后好转。不能耐受无创面罩通气有以下原因：(1)意识障碍加重2例;(2)SaO2<85%，时间>30min 1例;(3)出现心律失常或原有心律失常加重，心动过速>150次/min 3例，频发室早等;(4)患者不配合，无法耐受2例。
表1 无创面罩通气治疗前后对比(略)
注:与治疗前比较*P<0.05
3 讨论
选择机械通气治疗急性左心衰竭，尤其是重度急性左心衰竭治疗的有益作用已得到了验证[2，3]，机械通气的治疗表现在两个方面：(1)迅速改善肺部气体交换状况，改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡趋向肺间质区分布，扩张萎陷肺泡改善分流，增加功能残气量和肺顺应性，总体上改善通气血流比例失调。(2)改善心功能，降低心脏前后负荷，降低心肌张力，改善冠脉血供，总体上增加心肌射血。对于PEEP设置曾有过争论，PEEP能迅速改善肺部气体交换和改善心功能，但过大的PEEP设置也会显著减少回心血量，使心输出量下降，减少冠脉和组织血供，理想的PEEP是显著改善氧合指数而心率减慢，心输出量增加同时血压稳定，有资料表明5cmH2O对回心血量无明显影响[4，5]。无创面罩机械通气治疗急性左心衰竭能避免有创气管插管，减少插管风险，实施机械通气简单而且迅速有效，并可减少呼吸机相关性肺炎和医院内交叉感染等优点，在综合治疗的基础上，采用无创面罩机械通气迅速改善肺部气体交换和心功能，逆转急性左心衰竭恶性循环，常能取得满意疗效。但在部分重度急性左心衰竭患者应用无创面罩机械通气时，因患者主观不能耐受，拒绝配合，客观上面部消瘦面罩不契合漏气等原因，而出现意识障碍加重、血氧饱和度下降、出现心律失常或原有心律失常加重等情况而导致通气失败，及时改为经口气管插管机械通气后，病情得到控制。
【参考文献】
1 朱蕾， 纽善福. 机械通气. 上海：科技出版社，2001.5.
2 王后力，王仲，于学忠.持续正压通气在急性左心衰治疗中作用的初步研究.中国急救医学，2003，23(1)：21～23.
3 王凤芝，翼锐峰，张雪娥，等.BIPAP鼻罩式机械通气治疗急性左心衰. 中华心血管病杂志，2001，29(2)：100～103.
4 Pennok BE. Noninvasive nasal mask vertilation for acute respiratory failure.Chest,1994,105:229～231.
5 Resterholtz T,Kemp J,Berten C,et al, Noninvasiove pressure support vertilation(NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary eden.Intensive Care Med ,1999,25(1):21～28.
