急性心肌梗死诊断和治疗指南对基层医院开展 二级预防的影响

　　作者：方崇乾，鞠衍松，孔爱君，王芳，王江涛，孙文荣(荣成市人民医院心内科，山东 荣成 264300)

　　[摘要]目的 探讨急性心肌梗死诊断和治疗指南(简称为指南)对我院心肌梗死后病人二级预防的影响。方法 回顾分析2000年1月～2004年12月间我院确诊的急性心肌梗死病例，并进行长期随访。对比2001年指南发布前后心肌梗死后病人二级预防状况的差异。结果 共有375例病人入选，指南发布前(2000年1月～2001年12月)165例，发布后(2003年1月～2004年12月)210例。指南发布后，β-受体阻滞剂和他汀类降脂药的使用率均较指南发布前显著提高( χ2 =3.87、64.40，P <0.01、0.05);低密度脂蛋白胆固醇水平较前显著降低( t=2.59，P <0.05);梗死后心绞痛和脑卒中发生率较前显著降低( χ2 =6.60、4.10，P <0.05)。结论 2001年指南发布后我院心肌梗死后二级预防水平逐步提高，病人预后显著改善。

　　[关键词] 心肌梗死;预防和控制;数据收集

　　THE EFFECT OF GUIDELINES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION ON SECOND-LEVEL PREVENTION AT BASIC-LEVEL HOSPITALS

　　FANG CHONG-QIAN， JU YAN-SONG， KONG AI-JUN， et al

　　(De-partment of Cardiology， Rongcheng People's Hospital，Rongcheng 264300， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the influence of the Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Myocardial In-farction on second-level prevention of post-myocardial-infarction patients in our hospital. MethodsA retrospective study was carried out among the patients with acute myocardial infarction in our hospital from January 2000 to December 2004. Of whom， 375 patients were enrolled in the study. Results It was 165 patients between 2000 and 2001， and 210 between 2002 and 2004. After the guidelines issued， Beta-blockers， statins were used more extensively ( χ2 =3.87， 64.40;P <0.05，0.01)， the level of LDL-C decreased more obviously ( t=2.59， P <0.05)， the incidence of angina after myocardial and cerebral stroke were lower than before ( χ2 =6.60，4.10; P <0.05). ConclusionAfter the Guidelines issued in 2001， great improvement in the secondary prevention and better prognosis of myocardial infarction have been made

　　[KEY WORDS]myocardial infarction; prevention and control; data collection

　　中华医学会心血管病学会、《中华心血管病杂志》编辑委员会和《中国循环杂志》编辑委员会于2001年12月发布了急性心肌梗死的诊断和治疗指南(简称指南)[1]，这是我国急性心肌梗死诊断和治疗的指导性文件，对基层医院规范化治疗产生了重要影响。为了解指南发布前后心肌梗死病人心肌梗死后二级预防的变化及其对预后的影响，我们回顾分析了2000年1月～2004年12月间我院确诊急性心肌梗死病人出院后的有关情况，制订一些切实可行的措施，以期尽快提高我院心肌梗死后二级预防水平，并为基层医院心肌梗死后二级预防提供参考资料。现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 调查对象对2000年1月～2001年12月和2003年1月～ 2004年12月我院确诊急性心肌梗死病人出院后的有关情况分别于2002、2005年3月进行两次统计，第一次调查165例，来院检查123例，占总数的 74.5% ;第二次调查了210例，来院检查171例，占总数的81.4%。病例入选标准为:①有典型的缺血性胸痛的临床症状;②心电图有典型的急性心肌梗死动态演变图形;③肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白T(cTnT)超过正常值上限并呈动态变化。必须同时具备上述标准中的2条或2条以上方能入选。

　　1.2 调查方法 ①对符合入选标准的病人回顾分析住院病历记录，通过电话、走访等形式与病人或家属联系，以了解病人目前的状况(对死亡病例也尽量了解生前治 疗状况)，并填写预先编制的调查表，记录病人的一般情况，并发疾病，梗死情况，梗死后的不良事件及用药情况。②能来本院检查的病人要求禁食12～ 16 h ，空腹采取静脉血，酶法测定总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)，磷钨沉淀法测定高密度脂蛋白胆固 醇，当TC浓度低于4.5 mmol/L时，即根据Friedewald 公式计算低密度脂蛋白胆固醇。肝功、肾功、血糖等按常规方法测定，各指标均采用盲法测定，批间、批内变异系数控制在5%～10%以内。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，各统计指标均以 x±s表示。计量资料组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 两组病人的治疗状况 两组病人阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类使用率比较差异无显著意义( χ2 =0.25～ 1.08 ，P >0.05)，而β-受体阻滞剂及他汀类药物的使用率比较差异有显著意义( χ2 =3.87、64.40，P < 0.01 、0.05)。见表1。

　　2.2 两组心脏不良事件发生率比较 2000～2001年梗死后心绞痛、再梗死、脑卒中及死亡的例数分别为79、13、19、11例，2003～2004年则分别为73、10、12、10例，两组梗死后心绞痛及脑卒中发生率比较差异有显著性( χ2 =6.60、4.10，P <0.05)。

　　2.3 两组来院检查者实验室检查结果 两组来院检查者TC水平和低密度脂蛋白胆固醇水平比较差异有显著意义( t=3.10、2.59，P < 0.01 )，TG和高密度脂蛋白胆固醇比较差异均无显著性( t=1.43、1.30，P> 0.05)。见表2。

　　表1 两组病人的治疗状况比较(略)

　　表2 两组实验室检查结果比较(略)

　　3 讨论

　　近20多年来，由于对急性心肌梗死加强了监护和提高了治疗水平，在上世纪90年代后半期，尽管再梗死或多次梗死的病人增多，但住院病死率已明显下降。对心肌梗死长期预后的研究表明，随后的主要死亡原因为再梗死、心力衰竭或猝死。为改善心肌梗死病人长期预后，除在急性期应积极治疗外，应加强心肌梗死后的康复和二级预防，以延长病人寿命，提高生活质量和恢复工作能力。心肌梗死后二级预防包括对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，延缓和逆转冠状动脉病变的进展，防止斑块不稳定，如防止斑块破裂、血栓形成等导致急性冠心病事件;药物或手术治疗防止心肌缺血、左心室衰竭或严重心律失常;对再梗死或猝死高危险者应尽量减少易患因素，以期尽量减少反复住院、致残率和病死率[2]。因此，凡心肌梗死恢复后的病人都应采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗(合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡)及药物治疗等。而主要药物包括阿司匹林、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药四大类[1]。2001年指南发布前，阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类等药物已在临床上广泛应用，指南发布后使用率有所提高。既往过分强调β-受体阻滞剂的副作用，使之广泛应用受到了限制。指南明确指出，如无禁忌证，β-受体阻滞剂应尽早和常规使用，β-受体阻滞剂具有减少心肌耗氧量、降低收缩压等作用，可改善心肌供血、减小心肌梗死面积，并使心绞痛、再次心次梗死和恶性心律失常的发生率明显降低，病死率亦显著降低。本文研究显示，指南发布后β-受体阻滞剂使用率较发布前明显提高。本指南还强调了急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采用饮食调节。采用饮食调节后，对总胆固醇水平> 4.68 mmol/L ，或低密度脂蛋白胆固醇水平>3.12 mmol/L者应进行药物治疗。最有效的药物是他汀类。本文研究显示，指南发布后他汀类药物使用率显著提高，病人胆固醇水平显著下降。由于指南发布后治疗水平提高，使心脏不良事件尤其是梗死后心绞痛、脑卒中的发生率显著下降，病人预后明显改善。当然，影响心肌梗死预后的因素很多，包括年龄、性别、梗死面积、是否并发其他疾病如高血压、糖尿病、心力衰竭、心律失常等。就每个个体而言应区别对待，采取最有效的方法综合治疗。对整个心肌梗死群体来说，采取措施综合治理是做好心肌梗死后二级预防，防止再梗死、猝死，提高病人生存率和生活质量的最有效途径。要做好心肌梗死后二级预防，临床医师必须熟练掌握临床研究新进展，并且将循征医学证据和指南建议及时应用于临床，才能使急性心肌梗死病人得到更加规范、恰当的治疗，获得最佳临床效果。同时，大力开展卫生宣教，提倡科学饮食，戒烟，戒酒，有氧运动，为心肌梗死病人建立健康档案，完善随访制度，合理用药，选择病人病情最需要而价格尽量低廉的药物，增加病人的用药依从性等[3，4]。本文结果显示，基层医院心肌梗死后二级预防状况 离指南要求还有一定差距，亟待进一步提高。

　　[参考文献]

　　[1] 高润霖. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29:723-724.

　　[2] 陈在嘉，高润霖.冠心病[M]. 北京:人民卫生出版社，2002:1109.

　　[3] 方崇乾，孔爱君，李克成，等. 196例心肌梗死后病人的二级预防现状调查分析[J].山东医药，2001，17:45.

　　[4] 吕丕华，方毅民，张施工. 急性心肌梗死病人细胞黏附分子水平的动态变化[J].齐鲁医学杂志，1999，14(3):157.