后腹腔镜手术在泌尿外科的应用
发表时间：2011-06-20 浏览次数：634次
作者：张洪博 田龙江 庞玉霞 王向东 作者单位：061000 河北省沧州市人民医院泌尿外科
【关键词】泌尿外科;腹腔镜检查
腹腔镜技术是目前外科领域最常用的微创治疗手段。为探讨后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床应用价值，2003年3月至2007年10月，我们采用后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病150例。手术效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例中，男89例，女61例;年龄18～74岁，平均年龄46.5岁。肾上腺手术22例，瘤体直径1.2～5.0 cm，其中原发性醛固酮腺瘤12例，皮质醇腺瘤4例，嗜铬细胞瘤5例，髓样脂肪瘤1例。肾盂输尿管上段切开取石术48例。肾囊肿去顶术57例。单纯肾切除术23例，其中巨大肾积水肾脏无功能14例，肾萎缩伴肾性高血压3例，肾结核6例。
1.2 手术方法 均采用气管插管麻醉，取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2 cm处作1.5 cm长横切口，钝性分离肌层和腰背筋膜用卵圆钳深入腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注入盐水300～500 ml，压迫5 min后放水拔出气囊，置入10 mm Trocar和300镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5 mm Trocar，CO2气腹压力维持在10～15 mm Hg。再用手指或卵圆钳在肾脂肪囊上游离一个小口，充气后从此小口开始以缩短寻找肾脏的时间。肾上腺手术：充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤较为安全，钛夹处理肾上腺中静脉。肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置引流管，排气后结束手术。单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严重者小心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游漓肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上2～3个钛夹，远端上1个钛夹，离断血管，上钛夹离断输尿管，将切下的肾脏完整取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，根据腹平片定位，游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。
2 结果
本组150例手术均获成功。肾囊肿手术时间30～90 min，平均45 min，平均出血20 ml，肾切除手术时间120～180 min，平均150 min，平均出血200 ml，肾盂输尿管上段切开取石术手术时间100～150 min，平均出血50 ml，肾上腺肿瘤切除手术时间30～150 min，平均出血50 ml，术中无1例输血。术中无脏器损伤、气体栓塞等严重并发症，术后12～24 h下床活动，无感染、继发出血等。术后并发皮下气肿8例，腹膜破裂2例，Trocar穿刺道血肿2例，气胸2例。穿刺道血肿经保守治疗治愈，气胸患者为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术中发现气道阻力大，进而证实为术侧气胸，其发生原因不明，立即放置胸腔引流管并完成手术，术后第2天胸片显示气胸消失，拔出胸腔引流管。
3 讨论
1990年aymancl等[1]首次成功开展腹腔镜肾切除手术，使腹腔镜技术在泌尿外科的应用逐步推广，目前腹腔镜手术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的首选。且很多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，手术时间较开放手术大大缩短[2]。
泌尿外科腹腔镜手术入路通常有2种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路具有建立手术腔隙省时安全，分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰，手术视野开阔，解剖入路有序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后疼痛较剧，限制活动、胃肠功能恢复时间长等缺点[3]。而经后腹腔入路具有入路直接，不干扰腹腔、术后患者康复快，为手术医师展现清晰的解剖结构等优点。我们通过气囊扩张和CO2气体充入的方法扩大了腹膜后的间隙，使术野变得更加开阔、清晰，为腹腔镜下肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除、肾上腺肿瘤等手术的顺利进行奠定了基础。
后腹腔镜肾囊肿去顶术术前最重要的是与肾积水鉴别。切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一小口，充气后从此切口开始，可缩短寻找肾脏的时间，很快达到肾脏表面，再根据CT、B型超声定位结果，向相应位置游离，非常容易找到显示为蓝色的囊肿。囊壁要在直视下切除干净，为避免出血，切缘要距实质约5 mm，并用电凝切缘一圈[4]，本组中肾囊肿去顶术，在切口置引流管1～3 d，未出现漏尿及出血等并发症。
后腹腔镜肾切除术时，充分游离肾周脂肪，先用钛夹钳夹肾动脉，再处理肾静脉，可减少出血，钛夹一定要将动、静脉血管完全套过，以防漏夹或钛夹松动，近端用2～3个大号钛夹较安全，取出肾脏时，如非恶性肿瘤，可从切口直接娩出，已减少损伤。肾盂输尿管上段切开取石术适用于较大、用输尿管镜难以取出，而患者要求完整取出结石的病例[5]。手术的关键是找到肾下极，根据腹平片定位游离结石段输尿管，固定结石的上方，以免结石移位，术中放置双J管，如输尿管切口不大则不需缝合。
开展后腹腔镜手术，除了严格掌握手术适应证外，还要求术者具备较丰富的开放手术经验，掌握后腹腔镜下解剖标志的辨认，在开展腹腔镜手术初期，最好术者和第一助手相对固定，遵循操作由易到难，循序渐进的原则。本组通过输尿管切开取石术掌握后腹腔镜下放置双J管和缝合技术后再开展肾盂切开取石手术。在熟练掌握切割、分离、止血、缝合等技术后开展肾切除术。
后腹腔镜手术与开放手术相比具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点[6]，目前国内为数不少的医院开展了此项技术，但腹腔镜手术在临床应用过程中也有局限性，如操作过程复杂，技术难度高，手术时间长，术中缺乏三维视觉效果而影响手术安全性，腹腔镜器械缺乏触觉功能，不利于病变探查，缺乏手术切口，不便于完整取出大体标本等，影响了此技术在泌尿外科的进一步发展。随着术者经验的积累和技术水平的提高，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更加广泛的应用，很多开放性手术将会被其替代而成为首选手术方法。
【参考文献】
1 Clayman RV,Vouss ILR,SopER NJ,et,al.Laproscopic nephnectomy:initial.case reportjurol,1991,146:278.
2 Senckez E,Miauelea E,Logo C,et al.Laparo scopic ligation of the spermatic vessels.Arch Esoyrol,1990,43:10111014.
3 高鹏，裴军，费云海，等.腹腔镜肾囊肿去顶引流术.二种入路的手术体会附27例报告.中国内镜杂志，2003，9：5354.
4 陈湘，齐范，顿全庚，等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用(附39例报告).中国内镜杂志，2002，8：5051.
5 李敏，叶运廷.改良腰部切口治疗肾输卵管结石.河北医药，2001，23：537.
6 周利群，那彦群，郭应禄.腔内泌尿外科的新进展.北京大学学报电子版，2004，36：218219.
