心房纤颤合并脑梗死53例治疗体会
发表时间：2010-05-25 浏览次数：570次
作者：关宏江 作者单位：广东省佛山市南海区九江镇医院内科，广东佛山 528203
【摘要】 目的：总结心房纤颤并发脑梗死的临床特点及治疗方法，旨在提高该病的治疗水平。方法：对近来7年收治的53例心房纤颤合并急性缺血性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组痊愈18例，好转30例，死亡5例。45例患者随访0.5 ～5.3a，2例再次出现心源性脑梗塞。结论：心房纤颤是脑梗死的主要危险因素，进行预防性抗凝治疗可降低脑梗死的复发率。
【关键词】 心房纤颤 脑梗死 抗凝 治疗
心房纤颤是成人最常见的心律失常之一，是急性缺血性脑卒中的独立和重要的危险因素之一。我院自1999年1月至2006年8月共收治心房纤颤合并急性缺血性脑梗死患者53例，现将其治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组53例，男28例，女25例，年龄36.5～84.6岁，诊断标准：神经功能缺损骤发并迅速达到症状高峰;有栓塞来源的心脏疾病并伴有心房纤颤，经心脏听诊、ECG证实，并经心脏彩色多普勒证实有附壁血栓;脑梗死经CT或MRI检查证实。本组中单纯房颤19例，合并风湿性心脏病12例，冠心病11例，高血压病6例，肺心病3例，其它为心肌病、甲亢各1例。房颤史为1个月至16.2a，有ECG资料记载49例。53例患者均急性起病，活动中发病8例，安静状态下发病45例。首发症状：失语15例，偏瘫12例，癫痫10例，突然意识障碍8例，呕吐5例，尿便失禁3例。按改良爱丁堡与斯堪的那维亚研究组标准进行神经功能缺损程度评分，轻型者18例，中型者15例，重型者20例，不同程度意识障碍者34例。头颅CT表现：本组患者均于发病30min～3 h 内行头颅CT，其中25例行头颅CT检查。单灶病变35例(左侧大脑半球26例)，多灶病变18例;颈内动脉系统42例(基底节区28例，颞叶6例，额叶4例，顶叶4例)，椎动脉系统11例(枕叶4例，小脑5例，脑干2例)。5例伴有陈旧性脑梗死征象，6例并发出血性改变。
1.2 治疗方法
本组53例均按缺血性脑血管病常规治疗，酌情给予低分子肝素、华法令、阿司匹林等抗凝，给予甘露醇、速尿脱水，静脉滴注葛根素、维脑路通、胞二磷胆碱、丹参等。合并心衰及快速房颤者，给予小剂量西地兰，合并的高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、风湿性心脏病以及甲亢、肺心病等给予相应治疗。CT检查发现有出血性梗死者即停用抗凝治疗。恢复期根据病情给予华法林或阿司匹林。
1.3 结果
本组痊愈18例，好转30例，死亡5例(大面积栓塞并脑疝死亡2例，椎基底动脉系统栓塞致脑干功能衰竭死亡2侧，心脏骤停死亡l例)。45例患者随访0.5 ～5.3a，2例再次出现心源性脑梗死。
2 讨论
心房纤颤是一种常见的心律失常，可有阵发性或持续性发作两种形式，常继发于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、肺心病、心肌病及某些非器质性心脏病。心房纤颤可分为瓣膜性心房纤颤和非瓣膜性心房纤颤，瓣膜性心房纤颤如风湿性瓣膜病、心瓣膜修补或置换、二尖瓣脱垂等所致;非瓣膜性心房纤颤如高血压病、冠心病、肺源性心脏病、甲亢等所致。本组病例瓣膜性心房纤颤12例(风湿性心脏病)，非瓣膜性心房纤颤41例(冠心病11例，高血压病6例，肺心病3例，其它为心肌病1例，甲亢1例)，说明非瓣膜性心房纤颤是导致心源性脑栓塞的主要原因[1], 而且较未伴有心房纤颤的患者病情更为严重[2]。非瓣膜性心房纤颤时由于各种原因如衰老等可导致窦房结及结间束的肌纤维减少，纤维组织增生，心房肌纤维化。因为心房各部分肌纤维应激性恢复存在差异，所以形成多发性折返激动，使心房肌颤动不协调、产生心房纤颤。心房纤颤时心房失去收缩功能，血液在左心房内淤积，血小板功能发生一定改变，血液中有形成分在左心房聚集，同时房颤使血液易与粗糙的内膜接触导致附壁血栓形成[3]。在瓣膜性心房纤颤时易在瓣膜上形成赘生物和左心房内血栓，脱落后也可引起脑栓塞。心源性脑栓塞的发生部位多在颈内动脉系统，椎动脉系统少见，本组中颈内动脉系统42例，椎动脉系统11例。其发生原因与颈总动脉直接从主动脉弓呈直角发出有关，由于大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸，故大多数栓子进入大脑中动脉，其主干闭塞可引起偏瘫，失语及意识障碍。本组患者单灶病变35例，其中左侧大脑半球26例，说明栓塞病变左侧多于右侧。本组6例CT检查证实并发出血性改变，我们认为主要与栓子向远端移动后，原栓塞部位组织坏死有关。
对脑栓塞的治疗应根据患者的原发病因、心功能情况、梗死面积等因素选择调整脱水剂、脑保护剂等，如大面积脑栓塞患者脑水肿、颅内压增高严重，故以甘露醇和速尿联合或交替进行脱水;早期患者适量应用抗凝药物，并使用有效的扩血管药物，解除脑血管痉挛，增加脑灌流量改善侧枝循环，能起到保护及挽救脑细胞的作用。对恢复期患者我们提倡使用口服抗凝药，常用的是华法令和阿司匹林。对于有危险因素存在的瓣膜性心房纤颤患者如无禁忌证，我们一般建议使用华法林，长期抗凝者控制INR为2.0～3.0，≥75岁者控制INR 为2.0, 风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、栓塞史者控制INR 为2.5～3.5。每周监测1次 INR，第1周至少测定4次，根据 INR值调整剂量[4]。对于有或无心脏病但无危险因素的患者以及有出血危险而不能使用华法林的患者我们建议使用阿司匹林。我们对本组45例进行随访0.5～5.3a，2例再次出现心源性脑梗死。近来有研究表明应用低分子肝素预防房颤患者血栓,可以明显减少住院天数[5],但由于须经皮下注射，故我们没有作为恢复期抗凝常规药物。
【参考文献】
[1]张洁,熊安国,周琳.心源性脑栓塞40例分析[J].中国误诊学杂志，2002, 9(2):l404.
[2]张海生,贾卫滨,那开宪.急性脑梗塞合并非瓣膜性房颤与无房颤对比分析[J].中国误诊学杂志, 2003, 3(8):12031204.
[3]葛宁,姜建,王海等.老年非瓣膜心房纤颤合并脑梗塞患者血小板活化状态的研究[J]. 四川大学学报医学版，2004,35(5): 729730.
[4]苏伟青,沈如辉,余泽琪, 等.不同抗凝程度华法林治疗风湿性心脏病心房颤动的有效性与安全性评价[J].广东医学院学报, 2005,23(6):657658.
[5]Kim M H,Decena,Bruckman D,et al. Use patterns of lowmolecular weight heparin and the impact on length of stay in patients hospitalized for atrial fibrillation [J]. American Heart Journal, 2003, 145 (4) :665669.
