急性心梗前心绞痛对心肌梗死预后的影响

　　作者：杨法，苏明兰，韩瑞琳，肖慧敏 作者单位：1.广东省湛江中心人民医院，广东湛江524037 ;2. 广东省湛江霞山妇幼保健院，广东湛江 524013

　　【摘要】 目的：观察心梗前心绞痛(AP)对急性心肌梗死(AMI)患者的影响。方法：266例AMI患者分为有AP组(n=188)及无AP组(n=78)两组，比较两组肌酸激酶(CK)峰值水平、肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值水平和左室功能的差异。结果：有AP组的CK峰值、左室射血分数、心源性休克、心力衰竭、严重心律失常、病死率等情况均优于无AP组(P<0.01))。结论：既往及AMI前心绞痛可使心肌循环做出适应性调节，对梗死心肌具有缺血预适应的保护作用，从而减少心肌的损害程度。

　　【关键词】 心肌梗死 心绞痛 左室功能 缺血预适应

　　急性心肌梗死(AMI)患者的临床研究[1]表明，AMI发病前的心绞痛(AP)史对心梗面积和冠状动脉侧支循环等有影响，并与患者的近期预后有关，而反复、短暂的缺血刺激使心肌对随后较长时间缺血产生适应性的现象被定义为缺血预适应(IP)。这一定义，目前已被多数学者的研究结果所肯定[2]，其临床意义是对心肌具有保护作用[3]。本文通过对AMI发病前48h内是否有心绞痛史患者的心电图(EKG)、肌酸激酶(CK)峰值、肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、左室功能等的改变来观察IP对AMI患者所起的保护作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组266例均为1997年1月至2005年1月收治的AMI患者，按WHO诊断标准明确诊断为初发性AMI者。所有患者根据梗死前48h内有无心绞痛发生分为有AP组及无AP两组。有AP组188例，男136例，女52例，平均(62±11)岁;无AP组78例，男58例，女20例，平均(60±12)岁。所有患者均接受常规扩冠、抗凝等治疗，并同时记录心电图，部分患者在发病前12h内接受溶栓治疗及其后进行PTCA等治疗。

　　1.2 方法

　　详细记录每例AMI患者的病史，住院期间的病死率，连续24h的心电监护和血压、血氧饱和度监测，观察EKG和心功能变化及心律失常(室早按Lown氏分级法分4级或以上、房扑、房颤、房室传导阻滞)的发生情况;入院后第1天，每6～8h及1周内每天测定CK、CKMB等峰值和症状发作EKG峰值时间。每例患者按Judkins法依次行右冠状动脉和左冠状动脉造影，常规多体位投照，仪器应用LCVPLUS心血管摄影机等;反复观察造影资料，以面积法计算出病变血管显示最狭窄的程度，每支冠状动脉至少有一个病变部位腔径狭窄≥50%，定为该支血管病理改变。左心室造影采用右前斜位，测量左室射血分数(LVEF)。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验，有序分类资料采用秩和检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者基本特征的比较。

　　两组冠心病危险因素、年龄、性别、溶栓等情况等具可比性(P>0.05)，详见表1。表1 有或无AP两组AMI患者基本特征的比较(略)

　　2.2 两组观察指标的比较

　　有AP组CK峰值、LVEF、心源性休克、心力衰竭、严重心律失常、病死率等均优于无AP组，详见表2。表2 有或无AP两组观察指标的比较(略)

　　3 讨论

　　AP的发生预示着心肌有短时间的可逆性缺血及缺血再灌注，现在许多研究均证明短时间的缺血再灌注(缺血预适应)对心肌有保护作用[4]。有人研究认为IP有快速相和延迟相，后者称为“第二保护窗”，保护作用可持续数十小时甚至数天，能增强心肌抵抗后继损伤的能力[5]。Pasceri等[6]则首次证实IP在人体中具有抗心律失常作用。近年来大多数的研究认为IP这种保护机制的的产生可能是由于心肌能量(ATP)代谢和腺苷受体的调节作用所致[7]。临床研究发现，有AP的患者其侧支循环的良好率比无AP患者明显增高[8]，说明心较痛的发作预示着心肌血液循环自身的调节，心绞痛发作的次数越多，心肌循环本身所做的适应性调节就越成熟。此外，IP可减少缺血再灌注所致的冠状动脉血管内皮生成或释放内皮素能有效减轻血管的强烈收缩和对心肌细胞的抑制，致使梗死的面积缩小[9]。本文结果显示，有AP组的CK峰值、心源性休克、心力衰竭、严重心律失常及病死率等情况均低于无AP组(P<0.01)，而射血分数优于无AP组(P<0.01)。由前人众多研究成果及本文结果可见，既往心绞痛对心脏具有保护作用。因此，临床医生应注意AMI患者的心绞痛发病情况，以对患者预后可有一个初步的判定。

　　【参考文献】

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