双腔法猪心脏移植实验10例

　　作者：陈黔苏，胡选义，吴观生，李学军，彭万富，陈科，杨思远 作者单位：贵阳医学院附院 心脏外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 心脏移植; 猪; 动物实验

　　心脏移植是治疗终末期心脏疾病的首选方案，近几年发展较为迅速，但移植手术中仍有许多难题[1，2]。为在临床开展原位心脏移植及基础理论研究，自2002年3月～2005年8月进行了猪原位心脏移植实验。现对供心的切取、处理及心脏移植的手术方法等问题进行报告和讨论。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　选用猪20头，体重约40 kg，按同窝生分成10组，组内个体体重相差<20%，术前禁食12 h。麻醉用戊巴比妥钠(50 mg,IV)、盐酸维库溴铵(0.2 mg,IV)后行气管插管，予纯氧机械通气，呼吸参数根据血气及监护结果调节。戊巴比妥钠(4 mg·kg-1·h-1)和盐酸维库溴铵(0.1 mg·kg-1·h-1)静脉和异氟烷吸入维持。右侧颈外静脉切开，中心静脉置管至上腔静脉，用以检测中心静脉压及静脉输液，行右侧股动脉切开，用于连续动脉血压监测和间断血标本的采集。针式电极监测心电图，安置温度传感器持续监测鼻咽温。采用WD89型人工心肺机和90型鼓泡式氧合器进行体外循环。预充液为乳酸林格液、6%贺斯、5%碳酸氢钠、肝素和回收供体猪血。体外循环期间，泵流量维持在60～80 ml·kg-1·min-1，维持灌注压在50～70 mmHg,鼻咽温维持在28～30 ℃。

　　1.2 方法

　　1.2.1 取供心方法

　　麻醉成功后，正中开胸，劈开胸骨，剪开、提调心包，用牵开器尽可能大的撑开胸腔，通过静脉按3 mg/kg注入肝素，游离主肺动脉和上、下腔静脉。升主动脉远端游离至无名动脉起始部，肺动脉从分叉处到左、右肺动脉主干，上腔静脉高位游离在近无名静脉处贯穿一结扎线，下腔静脉游离至膈肌。在升主动脉近段最高部位插入心肌停跳液灌注针头并固定之。在阻断升主动脉灌注心肌停跳液的同时，切开下腔静脉和右肺静脉，心脏表面降温，并回收血备用。切断下腔静脉，在近无名静脉处切断上腔静脉，在阻断钳远端横断主动脉，再切断左、右肺动脉和动脉导管韧带，反转心脏，最后切断左、右上下肺静脉，完全解剖出心脏。立即将供心置入4 ℃生理盐水中，清除大血管周围的脂肪组织，分开主、肺动脉干，修剪去除多余的左、右肺动脉，沿肺静脉剪开左心房，去除多余的肺静脉。人为冷缺血保存100～120 min。

　　1.2.2 受体心脏切除

　　猪仰卧位，胸骨正中切口进胸，剪开、提调心包后充分暴露心脏，通过静脉按3 mg/kg注入肝素，在升主动脉远端紧靠无名动脉处置主动脉插管，在上、下腔静脉远离右心房沟处置直角型静脉插管，连接体外循环机。转流开始后，置上、下腔静脉阻断带，全身体温降到28～30 ℃。收紧腔静脉阻断带，阻断主动脉，靠近半月瓣水平横断主动脉和肺动脉，解剖出上、下腔静脉，自上、下腔静脉入心房水平全部切除右心房，沿左心耳的底部剪开左房，沿两侧切除大部分右心房，保留肺静脉口处心房组织，游离整个心脏。

　　1.2.3 心脏的移植

　　按双腔静脉原位心脏移植法[3]，自左心房开始，用4-0 prolene双头针线从受体残余左心房左上肺静脉水平处进针，在供心相应的左心房处缝出，打结固定，缝线的1支沿左心房外侧壁顺时钟方向连续缝合左心房，另1针沿左心房顶部向下逆时针方向连续缝合左心房壁，绕左心房缝合1周后，2针缝线在左心房右上肺静脉水平处相遇时排气打结，通过右上肺静脉安置左心引流管。将供心位置放正，分别从上、下腔静脉的腔内后壁开始用6-0 prolene双头针线连续缝合腔静脉。主动脉用4-0 prolene双头针线由后壁开始到主动脉前壁连续外翻缝合动脉壁，打结前再次排气，吻合主动脉同时复温。用4-0 prolene双头针线进行肺动脉之间的吻合，从后壁开始，待后壁吻合好后，开放主动脉，继续连续外翻缝合肺动脉前壁。心脏吻合完成后，如复跳困难予肾上腺素、异丙肾上腺素，如发生心室颤动则行电复律和(或)利多卡因静注，充分辅助循环，积极应用血管活性药物，同时检查吻合部位，如有出血，加针修补。心肌收缩有力后逐渐停体外循环，用鱼精蛋白中和肝素。

　　2 结果

　　受体主动脉开放后，6例自动复跳，2例出现室性心律失常经除颤后复跳，均恢复窦性心律，2例心脏不复跳和复跳后顽固性室性心动过速。本组10例心脏移植手术均采用双腔静脉原位移植法。体外循环时间100～160 min，主动脉阻断时间50～80 min。各吻合口均无活动性出血。

　　3 讨论

　　自1967年首次完成人类心脏移植手术以来，心脏移植作为治疗终末期心脏疾病的手段，被广泛应用于临床。随着科学技术的发展，心脏移植的手术操作和技巧也不断改进[4]。猪的心血管系统的解剖结构和生理代谢与人类相似[5]。本实验采用猪模拟国际上推荐的双腔静脉吻合法原位心脏移植外科手术过程[6，7]。

　　3.1 动物准备

　　选择同窝生产，体重相差<20 %的猪作为供受体。在供心的切取时，可回收供体血液，作为受体体外循环的预充血和手术后用血，无需进行交叉配血[8]。未发现输血反应，回收血量基本满足受体手术需要。因猪尿道解剖因素，通过导尿术留置尿管十分困难，实验中需行膀胱穿刺或造瘘术。

　　3.2 猪心与人类心脏解剖的不同

　　在实验中发现猪心与人类心脏有以下不同点：(1)猪升主动脉短，较早分出无名动脉;(2)下腔静脉较短，腔静脉壁管较薄;(3)左心耳大，心房腔较小，左心室壁较厚;(4)左心室大部位于前面，右心室大部位于膈面，增加了手术操作的难度。

　　3.3 手术操作

　　采用胸骨正中切口，在供、受体手术中都能获得良好暴露的手术野，对呼吸循环的干扰少。切取供心时主、肺动脉及上、下腔静脉需充分游离。阻断升主动脉灌注心肌的同时须密切观察心肌灌注是否有效，同时行心腔有效减压防止心脏过分膨胀。受体心脏切除时根据选择心脏移植的具体手术方式受心保留的范围有所不同，标准法原位心脏移植需保留受体的左、右心房后壁;全心脏原位移植仅需保留左、右肺静脉各一独立的引流口;双腔静脉原位心脏移植法则要完整保留肺静脉开口处部分左心房。供心的移植要求各吻合口对位准确、不扭曲、不漏血及无狭窄。关闭左心房吻合口前尽可能排气，腔静脉吻合时针距不能太宽，避免吻合口缩窄及扭曲。主动脉吻合好后，在完成肺动脉后壁的吻合即开放主动脉，这不仅可减少供心的缺血时间而且能维持清晰的手术野。整个手术过程要求配合密切，才能保证心脏移植的最终成功。

　　3.4 供心的心肌保护

　　目前低温仍是供心保护的重要措施[9]。在供心的切取时，尽量维持呼吸、循环稳定，保证心脏供血、供氧，减少热缺血时间[10]。采用心表冰盐水降温和Thomas冷停搏液心肌灌注，使心脏快速停搏和降温。在心肌灌注同时切开下腔静脉和右肺静脉使灌注液排出，避免心肌张力过高。供心取出后立即放入4 ℃生理盐水中保存。本组8例移植术后恢复正常心搏，证明该心肌保护方法不仅简单、经济而且有效。

　　【参考文献】

　　[1]汪曾炜，刘维永，张宝人.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：1791.

　　[2]王春生.中国大陆心脏移植的现状与进展[J].继续医学教育，2007(11)：6-9.

　　[3]Sarsam MA,Campbell CS,Yonan NA,et al.An alternative surgical technique in orthotopic cardiac transplantation[J].Journal of Cardiac Surgery,1993(3):344-349.

　　[4]廖崇先.实用心肺移植学[M].福州：福建科技出版社,2003：71-75.

　　[5]周吉林,钟炳棠，黄悦，等.猪心的应用解剖研究[J].浙江医科大学学报，1998(6)：254-256.

　　[6]刘天起，王明华，王东，等.同种异体原位心脏移植[J].山东医药，2007(9)：1-2.

　　[7]陈锁成，刘建，丁国文，等.全心脏原位移植[J].中国心血管病研究，2007(7)：512-514.

　　[8]孙忠东，宋玉娥，池一凡，等.猪原位心脏移植22例实验研究[J].中国心血管杂志，2005(1)：8-9.

　　[9]Korner MM,Tenderich G,Baller D,et al.Accepting prolonged ischemia times for donor heart[J].Transplantation Proceedings,1997(8):3662-3663.

　　[10]黑飞龙，王仕刚，龙村.心脏移植体外循环管理[J].中国医学科学院学报，2007(2)：228-231.