结核高发区泌尿系结核诊治分析

　　　作者：苗文隆 张晓云 作者单位:1 075000河北张家口医学院第一附属医院泌尿外科2张家口医学院生理教研室

　　【关键词】 泌尿系结核 影像学 诊断 治疗

　　【摘要】 目的 通过对168例泌尿系结核病人资料分析，总结对本病诊断及治疗经验。方法 对我院收治的168例泌尿系结核病人资料进行分析，包括复查病历及随访，对症状、辅助检查、治疗和预后进行分类总结。结果 尿频、尿痛和血尿为主要症状，CT和膀胱镜检查诊断率最高，病肾切除术为重要的治疗方法。结论 在结核病高发地区，CT和膀胱镜检查是最重要的方法，尿中找抗酸杆菌对早期诊断有意义，B超检查特异性较差，KUB+IUP对诊断和预后判断有意义，保守治疗效果差，早期治疗和正规抗痨治疗对病人预后有重要意义。

　　The diagnosis and treatment of urological tuberculosis in the

　　area with the tuberculosis as a frequently-occurring disease

　　Miao Wenlong，Zhang Xiaoyun

　　Department of Urology，First Affiliated Hospital，Zhangjiakou Medical College，Hebei075000.

　　【Abstract】 Objective To analyse168cases of urological tuberculosis，and sum up the experience of diagnoˉsis and treatment to this disease.Methods To analyse the clinical data of168cases who were being hospitalized，inˉclude checkingthe medical record，following up the patients，summing up the symptoms，apparatus examination，treatˉment and prognosis.Results The clinical symptoms were mainly urinary frequency，urodynamic and hematuria，CT and cystoscopy had higher degree of accuracy in the diagnosis among all the examination，nephrectomy was main method of curing urological tuberculosis.Conclusion In the area with the tuberculosis as a frequently-occurring disease，most of the cases could be diagnosed definitely by using the examination of CT and cystoscopy，seeking tuberˉcle bacillus in urine by microscopy were valuable for early diagnosis，B ultrasonographycould not provide effective inˉformation for diagnosing，KUB+IUP could provideinformation for the diagnosis and prognosis，conservative treatment brought poor curative effect，early treatment and regular using antituberculotic were significant to the prognosis.

　　Key words urological tuberculosis imaging diagnosis treatment

　　我市位于华北北部，为结核病高发区，结核病严重危害本地人民身体健康。通过对1991年7月～2000年10月我院收治的168例泌尿系结核病人资料分析，总结对本病诊断及治疗经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 168例泌尿系结核病人，男85例，女83例，年龄13～67岁，平均32.4岁，其中20～40岁109例，占64.9%。病史3天～39年，平均1.3年。

　　1.2 方法 对168例泌尿系结核病人资料进行分析，包括复查病历及随访，对症状、辅助检查、治疗和预后进行分类总结。

　　2 结果

　　168例病人中，尿频、尿痛持续存在逐渐加重者占87.5%(147/168)，曾出现后又好转者为12.5%(21/168);出现肉眼血尿者63.1%(106/168)，一侧或双侧腰区不适者14.3%(24/168);发热11.3%(19/168);盗汗8.9%(15/168);消瘦4.2%(7/168);排尿困难3.0%(5/168)。辅助检查准确率:CT为96.5%(138/143)，膀胱镜检查为93.7%(119/127)，KUB+IUP为70.9%(107/151)，B超为32.5% (53/163)，尿沉渣查抗酸杆菌为28.8%(17/59)。首先接受正规抗痨治疗3个月以上者53例，治愈8例，病灶范围均<1cm;放置D-J管并抗痨治疗15例，3例治愈;上述两类病人57例未愈者，不同程度尿频加重，每次尿量减少，均改为手术治疗。手术治疗157例，其中肾切除术137例;肾部分切除和肾病灶切除术3例，其中2例因肾结核复发又行残肾切除术;一侧肾切除、一侧肾造瘘术17例，其中3例病人分别在术后3年、4年及7年拔除肾造瘘管，肾积水未进一步加重。3例病人输尿管残端积脓引起症状需再次手术治疗。

　　3 讨论

　　泌尿系结核多为血行感染，肾感染时可无症状，结核菌进入膀胱，引起膀胱粘膜及肌层损坏，病人出现尿路刺激症状及血尿，逐渐加重，抗炎治疗无明显效果。随病程延长，肾结核病灶扩大，膀胱逐渐挛缩。少数病人在查体时发现本病，均为一侧“自截肾”，对侧肾形态正常或大致正常，追问病史病人在3～39年前有过尿路刺激症状;输尿管对结核菌反应强烈，表现为增生、溃疡和瘢痕狭窄，最终堵塞输尿管，“肾自截”的出现，大大加快了病肾损害进程，但膀胱结核减轻或消失，症状好转，阻止或延缓膀胱挛缩及对侧肾积水的进展。每次最大尿量预示病人预后情况，每次尿量越少，说明膀胱挛缩越严重，对侧肾出现积水几率更高，严重影响病人生活质量。曾有1例青年病人病史极短，尿路刺激症状出现仅1周，就诊时膀胱已严重挛缩，每次尿量仅40ml左右;病肾切除并抗痨治疗1年，尿痛和尿急消失，尿频仍存在，每次尿量约50～60ml，对侧肾无积水改变。有逐渐加重的尿路刺激症状，抗炎治疗无改善，要考虑结核存在;少数病人症状不典型，按前列腺炎或泌尿系结石长期治疗，延误正确治疗。肾结核近年有升高趋势，不典型病例增多 [1] ;不典型肾结核出现，是导致误诊的主要原因 [2] 。本组57例患者保守治疗失败后，改为手术治疗;其中绝大部分患者在保守治疗前，医生建议手术治疗，病人抱有侥幸心理，有的服用抗痨西药，有的服用中药或民间偏方，有的两者合用，拒绝手术，出现膀胱挛缩症状时再手术治疗，已错过最佳手术时机，增加总的用药时间，预后差。

　　辅助检查中，CT具有重要意义，其特征性改变为输尿管全程或部分增粗、壁厚、狭窄、钙化，与MRI报告一致 [3] ，术中能够证实这种情况，且输尿管质硬;肾病灶CT值为20～60Hu，密度不均，边缘不齐，粗糙呈破坏样改变。膀胱镜检查准确率高，膀胱刺激症状严重患者可以定性，除了膀胱挛缩严重者外，均应检查，其早期可见中央呈黄白色的结核结节，散在分布，以输尿管口周围多见;中晚期变化为结核结节、肉芽增生、纤维瘢痕、溃疡等新老病灶同时存在，膀胱容量减小，与非特异性膀胱炎的弥漫一致改变不同。KUB+IUP诊断率不及CT，但可显示泌尿系全貌，粗略判断肾功能，双肾形态不正常示预后差，膀胱缩小僵硬提示术后生活质量差，其改变包括:(1)肾盏破坏、杯口虫蚀样缺损或溃疡型空洞形成。(2)盏颈狭窄伴肾积水或显影浅淡、模糊。(3)一组或单个肾小盏或肾大盏消失。(4)整个肾盂肾盏系统广泛破坏，伴积水呈云絮状改变。(5)肾区片状钙化。(6)肾影扩大、盂盏变形等。(7)输尿管僵直增粗、间断显影。(8)膀胱缩小，壁厚僵硬，边界不齐，颈部抬高。B超的诊断率相对较低，特别在早期肾结核，报告为肾盂扩张、积 水，结核钙化误诊为肾结石，排石、碎石治疗而延误诊治，B超在诊断中发现病变的阳性率较高，特异性差，可作为初选患者的手段。尿中找抗酸杆菌阳性率低，其主要意义是在早期泌尿系结核，肾、输尿管及膀胱尚无明显病灶，CT及膀胱镜结果可疑时作为补充，此时尿中查出结核菌，保守治疗可治愈;肾、输尿管及膀胱出现病灶，CT及膀胱镜检查可做出诊断，尿中查结核菌不必作为常规检查，其缺点是阳性率低。

　　在治疗上，保守治疗成功率低。如采用保守治疗，要注意膀胱及对侧肾的变化，尿频加重，每次尿量减少，或对侧肾积水加重，应及时手术。保守治疗效果差的原因可能为:(1)肾盏、肾盂和输尿管结核所致梗阻有利于病灶存在和扩大，加重肾损害。(2)本地为结核高发区，人群结核发病率高，长期应用抗痨药物，结核菌耐药性增强。(3)本地区经济及医疗条件差，患者不能及时就诊，早期发现几率小。在手术中，肾部分切除和肾病灶切除术效果差，残肾结核复发率高。输尿管残端不作常规切除，但要尽量少留，其壁厚内腔小，残留病灶可用药物治愈，只在明显积脓时才行肾输尿管全长切除术。肾积水造瘘患者，在正规抗痨治疗完毕后，少数患者输尿管梗阻减轻或消失，可去掉肾造瘘管，提高生活质量。术前抗痨治疗，一般在3～5天病人排尿有改善，尿频、尿痛减轻，每次尿量略增大，可作为诊断的佐证;术后一般抗痨治疗在1年以上，最好能坚持一年半，其中采用三联抗痨药物至少半年以上，有可能彻底根除结核菌。

　　参考文献

　　1 金伟，李如昌.非典型性肾结核8例.临床泌尿外科杂志，2003，18(5):265-266.

　　2 李彦锋，方玉华，靳风烁，等.96例不典型肾结核临床特征及诊断分析.临床泌尿外科杂志，1999，14(3):104-106.

　　3 赵耀瑞，孙光，王文成，等.肾结核核磁共振尿路成像特点及病理变化的关系.中华泌尿外科杂志，2003，24(5):303-304.