经尿道双极等离子电切治疗尿道狭窄21例报告

　　 作者：杨群,黄 忠,张素军,相延庆,王子峰,马恩惠 作者单位：淄博矿业集团中心医院，山东 淄博

　　【摘要】 目的：改进经尿道双极等离子电切术治疗尿道狭窄的方法和疗效观察。方法：患者21例，21～78岁，平均36.8岁。病史6个月～18年，平均3.5年。21例均接受过尿道扩张治疗，效果均不持久。行经尿道双极等离子电切术治疗，术后留置自制多侧孔尿管冲洗。结果：全部患者均取得良好疗效，随访18个月，无复发。结论：经尿道双极等离子电切术可作为治疗尿道狭窄的一种有效方法。

　　【关键词】尿道狭窄,泌尿外科手术,男性,电切除术,双极等离子,病例报告

　　The transurethral of transurethral surgery for urethrostenosis by dipolar plasma resection:with a report of 21 cases YANG Qun,HUANG Zhong,ZHANG Sujun,et al.The Central Hospital of Mining Industry of Zibo,Zibo 255120,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the technique of transurethral surgery for urethrostenosis by dipolar plasma resection.Methods:Dipolar plasma resection was carried out on 21 patients who had undertaken urethral sounding and the effect was not lasting,and multiple lateral aperture urinary canal that selfmade was placed for washout postoperation.Results:All the operations were suecessful and all the patients got satisfactory effect.No recurred after a 18 months follow up.Conclusions:Dipolar plasma resection is a effective procedure for urethrostenosis.

　　【Key words】 Urethrostenosis;Urologic surgical procedures,male;Electrosection;Dipolar plasma;Case report

　　经尿道腔内手术现已为治疗各类尿道狭窄的主要术式，具有患者创伤小、康复快、疗效好和不易复发等优点。等离子双极电切技术进一步改进了传统的腔内电切术。2004年10月至2007年6月我院采用经尿道等离子双极电切术治疗尿道狭窄患者21例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 本组均为男性，21～78岁，平均36.8岁。病史6个月～18年，平均3.5年。按病因分类，损伤性狭窄(如骑跨伤、骨盆骨折等)9例，医源性狭窄12例，其中，耻骨上经膀胱前列腺切除术后6例，经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate,TURP)术后4例，长期留置尿管致炎性尿道狭窄2例;按狭窄部位分类，阴茎悬垂部狭窄2例，球部尿道狭窄4例，膜部及膜上部狭窄15例;按狭窄长度分类，狭窄段长度小于0.5cm呈环形膜状狭窄3例，大于3cm 1例，其余患者狭窄段在0.5～3cm。3例行耻骨上膀胱造瘘，2例合并膀胱结石，1例出现肾功能不全，4例伴假性尿道形成，21例均伴有排尿费力，排尿时间延长，尿线变细，甚至呈滴沥状及不能排尿。最大尿流率Qmax 5～10ml/s，膀胱残余尿量平均(150±60)ml (80～220ml)。21例均接受尿道扩张治疗，效果均不能持久。曾行2次或2次以上手术治疗7例。术前狭窄位置长度均行尿道造影(逆行或排尿性)或尿道镜证实并定位。

　　1.2  手术方法 连续硬膜外麻醉，取截石位，以生理盐水为冲洗液。直视下进镜达瘢痕增生狭窄处，先在尿道镜下将斑马导丝经尿道狭窄段置入膀胱，然后沿导丝指引方向，用柱状电极于5、7点处切开瘢痕增生组织，边切割边推进尿道镜，直至镜鞘通过狭窄段进入膀胱，然后回退至狭窄处，视狭窄程度及瘢痕组织增生情况用环状电极切除瘢痕组织至显露正常组织。狭窄位于膜部尿道者，为不伤及尿道外括约肌，保证柱状电极在瘢痕组织内烧灼，穿过狭窄部位后，使用环状电极切除瘢痕组织，但不强求彻底清除瘢痕组织。瘢痕组织清理完毕后，狭窄部形成一条平滑通道，可顺利进入24F镜鞘。术后留置20F多侧孔三腔尿管。尿管侧孔的制备：事先测量狭窄段距尿道外口的长度及狭窄段长度，据此将硅胶三腔单囊尿管用16号针头戳孔，做10余个侧孔，使侧孔位于创面段，以利于术后创面渗出物的冲洗、引流。

　　2  结 果

　　21例中18例1次手术成功，3例2次手术成功，手术时间15～65min，平均32.5min。术后行持续尿道膀胱冲洗2周，尿管保留4～6周后拔除。拔管后尿道可顺利通过F18～24探条，排尿通畅，最大尿流率Qmax 22～26ml/s。根据患者的排尿情况，除4例颈口膜状狭窄者未行尿道扩张外，余者均于拔除导尿管后每周行尿道扩张持续1～3个月，平均每人8次。3例出现尿失禁，其中2例经提肛锻炼后3个月内逐渐恢复，另1例膜部尿道狭窄患者随访2年一直未能满意控尿，行阴茎夹控制排尿。随访3～28个月，平均18个月，排尿通畅，维持最大尿流率Qmax 18～26ml/s，膀胱无残余尿。

　　3  讨 论

　　各类尿道狭窄是泌尿外科临床处理中较为棘手的一种常见疾病，尤其是后尿道较长段狭窄、尿道多处狭窄，传统开放手术难以取得满意效果，存在手术复杂，创伤大，术后并发症多及复发率高等缺点[1]。自从开展镜下经尿道微创手术后，目前绝大部分尿道狭窄已不再用传统开放手术治疗[2]。以往的镜下尿道内冷刀切开有不能清除瘢痕组织，切开范围有限，易出血影响视野及复发率高等缺点。普通电切虽可切除瘢痕组织加速尿道粘膜上皮化进程，但由于局部产生高温，损伤术野周围的正常组织，导致新的纤维瘢痕组织增生，容易复发[3]。位于括约肌部位的狭窄，热损伤也可能损伤尿道括约肌，导致尿失禁等严重并发症发生。钬激光、绿激光等治疗尿道狭窄，术中切除组织精确，出血少，但存在切除速度慢，价格昂贵难以推广应用等缺点。经尿道双极等离子电切是近年一种新兴的微创切割技术。与普通常规电切不同的是两个电极同处在一根电切环的顶端，一为工作电极，另一为回路电极，高频电流在两个电极之间形成回路，射频能量将导体介质(生理盐水)转化为围绕双极电极的高聚集等离子区，将组织的有机分子键打断，其结果是将组织融为基本分子和低分子而破裂汽化，靶组织表面温度40℃～70℃，作用范围仅局限在电极之间，此外，等离子体作用于组织表面时使组织形成0.5～1.0mm凝固层[4]，故术中出血少，视野清晰，也避免了反复电凝所致的意外损伤;同时因冷切割对薄凝固层下血运影响轻微，术后创面凝固层坏死脱落的程度亦较轻，有利于尿道粘膜的爬行覆盖，减少了术后创面瘢痕形成尿道再次狭窄的机会。因此，具有切割精确、组织损伤小、止血效果好等优点，由于此系统可自动调整输出功率至最佳切割汽化状态，不会产生组织焦痂及与器械粘连。

　　较长段的尿道狭窄瘢痕组织厚实，打通狭窄尿道时需用柱状电极，沿尿道方向或以导丝为引导向近端打一隧道，与其接触的瘢痕组织汽化，残余组织无焦痂，可清晰辨认与尿道海绵体的界限，最大限度的保持术野清晰和减少损伤，但由于柱状电极的表面较小，切除范围有限，尿道表面参差不齐，易致术后再狭窄，因此，须采用环状电极，将此毛糙似瓣膜样的瘢痕组织铲平，彻底切除瘢痕，使狭窄段尿道形成平滑通道。留置尿管不宜过粗，以F18～20为宜。过粗不仅置入困难，且反复置入可加重尿道损伤，影响尿道血液循环和上皮细胞的爬行生长，造成狭窄复发。留置时间亦不宜过长，否则会增加感染发生的几率，而感染本身即是发生尿道狭窄的重要因素，本组患者均于置管4～6周后拔管。

　　术后加强抗感染，保持尿管引流通畅和尿道外口清洁是防止尿道狭窄复发的重要环节。在临床工作中，我们观察到留置尿管的患者往往尿道外口红肿，有脓性分泌物，由于重力原因，尿道分泌物容易积聚于球部尿道，导致局部粘膜的炎性增生、狭窄，甚至引起尿道脓肿、尿漏等并发症。这也是医源性尿道狭窄的主要原因。因此，狭窄位于球部、膜部尿道的患者，充分引流尿道分泌物是保证手术成功的另一重要问题。根据流体力学原理，我们设计了多侧孔三腔单囊硅胶尿管，侧孔开口于球部尿道及手术创面部位，应避免破坏水囊通道。在大流量冲洗时，管腔内液体流速高使腔内压下降，产生负压，尿道内分泌物可被吸入尿管腔内冲出体外，从而可避免分泌物积聚、感染，有效减少瘢痕组织的增生，有利于尿道上皮爬行修复，再狭窄发生率低。

　　综上所述，经尿道双极等离子电切治疗尿道狭窄既避免了普通冷刀切开术切除瘢痕的不彻底，又减少了普通电切对周围组织的热损伤，结合术后应用多侧孔尿管减少感染治疗尿道狭窄具有高效、安全、并发症少、狭窄复发率低等优点，可作为治疗尿道狭窄与闭锁的首选术式。

　　【参考文献】

　　[1]  陈映鹤，何有华.内窥镜下尿道切开及电切术治疗尿道狭窄或闭锁[J].实用医学杂志，2004，20(6)：649650.

　　[2]  韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科技出版社，2001：4155.

　　[3]  Sun YH,Xu GL,Gao X,et al.Intraurethral brachytherapy for prevention of recurrent urethral stricture after internal urethrotomy or transurethral resection of scar[J].J Endourol,2001,15(8):859861.

　　[4]  Wang XH,Wang HP,Chen HY,et al.Transurethral resection of the hyperplastic prostate and bladder tumor using bipolar plasmakinetic technique,[J].Chinese Journal of Urology,2003,24(5):318320.