急性心肌梗死患者院前延迟影响因素及对预后的影响

　　作者：刘进 王从英 耿 恒 作者单位：(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院急救中心，湖北 荆州 434000)

　　【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)院前延迟(PHD)的影响因素及其对预后的影响。方法 采用问卷调查、出院随访、查阅病历收集资料等方法，对332例AMI患者PHD影响因素及对预后的影响进行分析。结果 患者延迟(PD)中位数时间为90 min;PHD中位数时间为170 min;PD占PHD 的46.6%～64.5%;PHD越长，PD在PHD中所致的比例越大。多因素Logistic回归分析显示，梗死前心绞痛、服止痛药、不愿打扰别人、等症状消失、逐渐发病、年龄≥65岁、无医疗保险是PD的独立危险因素。以PD 60 min为界点，与晚决定组相比，早决定组患者发病至再灌注治疗延迟明显缩短;AMI患者PHD≤2 h组，1年内无心血管事件发生;>2 h组心血管事件发生率为27.03%，与前者比较有显著差异(P<0.05)。结论 AMI患者延迟就医受多种因素影响，PD是影响PHD的主要因素，PD使AMI患者1年心血管事件发生率增高。缩短PHD，并及早实施再灌注治疗，对降低AMI患者病死率并改善远期预后至关重要。

　　【关键词】 急性心肌梗死;延迟;预后

　　急性心肌梗死(AMI )治疗获益程度具有时间依赖性，大量患者因院前延迟(perehosptai delay，PHD)难以从中获益〔1〕。因此缩短PHD时间，及早进入治疗程序，是改善AMI预后的关键。本研究旨在探讨AMI患者PHD影响因素及其对预后的影响，为制定缩短PHD的对策提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2006年1月至2007年6月我院急救中心和急诊重症监护室收治的332例AMI患者，发病时心电图提示ST段抬高，AMI诊断标准均按指南公布的标准〔2〕。其中男224例(66.7%)，女108例(32.3%)。年龄 48～78岁，平均(66.9±1.7)岁。根据症状、心电图及血清特异性生化标记物综合判定。梗死部位：前壁183例，前壁并高侧壁20例，前间壁4例，下壁 77例，下壁并右室 5例，复合壁43例 。排除标准：医院内发病;有交流障碍者;患者不能正确表达发病时间、决定就医时间与到达医院时间者。

　　1.2 资料收集方法 患者入院后1 w内进行问卷调查和查阅病历收集资料，内容包括:(1)人口学资料：年龄、性别、受教育程度、婚姻、工作及医疗保险状况;(2)既往病史:冠心病、梗死前心绞痛、充血性心力衰竭、卒中及外周血管疾病史;冠心病危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、超重或肥胖、冠心病家族史;(3)症状特点:主要症状部位、疼痛性质、持续时间及严重程度，其他伴随症状;(4)情境因素:发病时间和地点，旁观者及其关系，是否自行治疗及电话咨询医生;(5)认知因素:将症状归于心脏病或其他问题;(6)决定就医时间;(7)入院时间、急诊再灌注治疗方式及时间;(8)心脏病发作知识调查;(9)患者出院1年后通过电话和门诊随访了解患者有无心血管事件(包括心衰、休克、心室颤动、心源性死亡)的发生，心血管事件的确定主要依据1年内门诊和住院病历提供的资料。

　　1.3 术语定义 患者延迟(patient delay，PD)定义为患者从出现症状到决定寻求医疗救助的时间。PHD定义为从患者发病开始至到达医院的时间。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件包，首先用单因素χ 2分析方法对 PD 的影响因素进行初筛，再用多因素Logistic回归分析PD的独立预测因素。

　　2 结 果

　　2.1 患者基本特征 文化程度：初中及以下者207例，高中及以上文化者125例。享有医疗保险者193例(58.3%)。117例(35.2%)患者就医前采取过自行治疗措施，包括服用速效救心丸和吸氧等。85.7%的患者有至少1种冠心病的危险因素。发病最常见的表现依次为：胸痛、出汗、恶心呕吐、乏力。286例(86.14%)患者将症状正确归因于心脏病发作。

　　2.2 就医延迟情况 在 332例患者中， PD时间≤2 h者214例、2～6 h者62例、≥6 h者56例，PD 中位数时间为90 min;PHD时间≤2 h者148例、2～6 h者93例、≥6 h者91例，PHD中位数时间为170 min。根据PHD时间分为≤2 h、2～6 h和≥6 h三组，PD在PHD中所占的比例随PHD延长而明显增加，分别为46.6%、58.1%、和64.5%，显示AMI患者PHD的主要因素是PD。

　　2.3 PD影响因素单因素分析结果 以PD 60 min为界点，将患者分为早决定组(≤60 min)156例和晚决定组(>60 min)176例。经单因素χ2检验，两组比较有显著性差异，见表1。

　　2.4 PD影响因素多因素Logistic回归分析结果 以单因素χ2检验有统计学意义的因素为自变量进行Logistic多元回归分析。结果显示，梗死前心绞痛、服止痛药、不愿打扰别人、等症状消失、逐渐发病、年龄≥65岁和无医疗保险7个因素是PD>60 min的独立预测因素，见表2。

　　2.5 患者就医的主要顾虑 332例患者全部对来院就医有顾虑。主要顾虑有：担心医疗费用301例(90.7%)，不愿让家人担心289例(87.0%)，担心无人照顾178例(53.6%)，担心影响工作125例(37.7%)，不方便就医57例(17.2%)，其他18例(5.4%)。表1 AMI患者延迟就医影响因素的单因素分析结果表2 AMI患者延迟就医影响因素的多元Logistic回归分析结果

　　2.6 再灌注治疗情况与预后 52.9%的患者接受了急诊再灌注治疗，接受溶栓者占16.9%，接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者占35.9%。早决定组患者接受任何急诊再灌注(P<0.001)及直接PCI (P< 0.001 )的比例均显著高于晚决定组。当校正了年龄、性别、冠心病、高血压及糖尿病史后，早决定组患者接受任何急诊再灌注治疗的机会是晚决定组的1.9倍(95% CI 1.34～2.95)，接受直接PCI的机会是晚决定组的1.52倍(95% CI 1.11 ～2.12)。与晚决定组相比，早决定组患者发病至再灌注治疗延迟明显缩短(中位数202 min vs 349 min,P<0.001)。

　　119例行PCI治疗的106例患者接受了1年随访，PHD时间≤2 h组无心血管事件发生;>2 h组心衰6例，休克4例，室颤6例，死亡4例，心血管事件发生率27.03%，与前者比较1年内心血管事件发生率有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　AMI治疗的关键是在症状发生后尽快实施再灌注治疗，且获益程度具有时间依赖性。患者尽早抵达医院是决定患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、再灌注治疗的重要因素， 是预防恶性心律失常及猝死的发生、降低病死率的关键。AMI患者发病后常因多种因素延误就诊时间，虽然通过加强院前急救和改进院内诊治流程可显著缩短转运延迟和院内延迟， 而占延迟主要部分的患者决定就医延迟(即PD)却难以改变 。国外有研究显示PHD中位数时间在120～360 min，最常见的延迟原因是患者不能及时就医，其时间占PHD的3/4左右〔3〕。本观察显示PHD中位数时间为170 min，PD 中位数时间为90 min。PHD越长，PD在PHD中所致的比例越大，表明AMI患者PHD的主要因素是患者延迟，这与国外研究结果一致。造成AMI患者延迟就诊的因素很多，其中包括患发病时间、发病地点、路途远近、交通的通畅与否以及患者选择不同级别医院等这些非患者因素，但患者就医行为是影响救治延迟的主要因素。本结果显示，梗死前心绞痛、服止痛药、不愿打扰别人、等症状消失、逐渐发病、年龄≥65岁和无医疗保险是决定PD>60 min的独立预测因素。梗死前心绞痛增加PD，可能是患者很难区分胸痛的原因是心绞痛还是AMI，或曾有心绞痛急诊就诊史，对心绞痛发作有一定的认识并有缓解心绞痛的经验，患者常常先自行处理，反复尝试而导致PD延长;不典型的心肌梗死症状常以牙痛、咽喉痛、恶心、腹痛为首发症状，患者往往自行服止痛药反复尝试缓解而导致PD延长;在经历患者的多次反复尝试后，患者期待等症状消失而不就医，在等待的过程中浪费大量的时间导致PD延长;逐渐发病常常是由于患者忽视症状、自行治疗等导致PD延长;年龄是延迟就医的一个重要因素，多元回归分析显示年龄≥65岁为PD延长的独立因素，可能与高龄患者症状不典型、反应迟钝、活动受限有关;发病时不愿打扰别人可能与患者独居、或因病曾多次打扰家人朋友而心存顾虑;本组患者中担心医疗费用占90.7%，而文献资料〔4〕显示，北京市仅45%的患者表示医疗费用为来院就医的主要顾虑，说明在中小城市与农村，AMI患者对医疗费用的关注程度远远高于大城市，医疗保险机制的健全迫在眉睫。

　　冠状动脉闭塞20～30 min受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180 min时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360 min时心肌坏死率可达70%～80%〔5〕。国际大规模临床试验证明AMI 发生后≤60 min是再灌注治疗的黄金时间〔6〕。国内有研究表明理想的溶栓时间应≤30 min， 如有禁忌证或溶栓失败， 补救PCI应≤90 min。PHD>720 min则意味着失去了获得最佳治疗的时机〔1〕。我院自2006年开展了 24 h 急诊溶栓、PCI/CABG治疗，使发病早期能抵达医院的患者从血管再灌注治疗中获益。本组观察显示：52.9%的患者接受了急诊再灌注治疗，接受溶栓者占16.9%，接受直接PCI者占35.9%。早决定组患者接受任何急诊再灌注(P< 0.001)及直接PCI (P< 0.001 )的比例均显著高于晚决定组。当校正了年龄、性别、冠心病、高血压及糖尿病史后，早决定组患者接受任何急诊再灌注治疗的机会是晚决定组的1.9倍(95% CI 1.34～2.95)，接受直接PCI的机会是晚决定组的1.52倍(95% CI 1.11～2.12)。与晚决定组相比，早决定组患者发病至再灌注治疗延迟明显缩短。本组观察还显示，106例行PCI治疗的AMI患者，PHD时间≤2 h组与>2 h组相比较，后者的1年内心血管事件发生率为27.03%，均高于前者(P<0.05)，提示AMI患者就医延迟使心血管事件发生率增高， 如果能在发病后较短的时间内到达医院，早期采取有效的治疗可以保护心脏功能，提高生存质量，降低病死率。

　　综上所述，PHD是影响AMI患者接受早期治疗的主要障碍，PD则是整个PHD中最重要的因素。强调AMI早期再灌注治疗的重要性以及治疗的益处，普及心肌梗死知识，提倡有胸痛到医院，同时鼓励患者及早将症状告知他人，健全城乡医疗卫生保障体系，是防止AMI患者延误诊治的有效手段。

　　【参考文献】

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