慢性心力衰竭治疗中的常见误区及对策
发表时间：2010-04-29 浏览次数：474次
作者：李静
【关键词】 心力衰竭
随着慢性心力衰竭(CHF)病理生理概念根本改变，产生了心衰治疗新模式：神经内分泌调控模式。治疗措施由原来的强心、利尿、扩血管转变为以应用利尿剂、血管转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂为主的综合治疗[1，2]。在循证医学基础上的心衰治疗指南已应用多年。总结临床工作中的经验，有以下情况影响治疗效果。
1 ACEI应用不充分
目前常见的问题是心衰治疗中ACEI应用不充分。往往先给予较小剂量ACEI及其他扩血管药如硝酸酯类治疗，一旦血压降至正常范围(90～140/60～90 mmHg)即不再加量;血压在正常范围的心衰患者常不给予ACEI类药。
ACEI在治疗心衰中的作用不仅仅是降血压，它通过阻断肾素―血管紧张素―醛固酮系统(RAAS)有靶器官保护作用，尤其具有阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)致动脉粥样硬化作用及改善血管内皮功能作用，在冠心病心衰治疗中，可改善冠脉循环，扩张冠脉;抑制心肌间质胶原生成，从而抑制心室重塑;同时还可抑制激肽酶Ⅱ，提高缓激肽水平，发挥血管扩张作用，对抑制心室重塑也存在有益影响[1]。因此，慢性心衰患者长期足量应用ACEI，可延缓CHF的发展，降低心衰死亡率。
应强调心衰治疗指南精神，所有左心室收缩功能不全患者均需长期应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。为了充分发挥ACEI的疗效，应逐渐达目标剂量，如不能达目标剂量，应采用患者可接受的最大耐受量。
2 β-受体阻滞剂应用时机不当及使用率低
患者，男，82岁，急性心肌梗死，心功能Ⅲ级(Killip分级)，不能平卧，常有喘憋发作，心率快，加用美托洛尔，使心衰迁延不得纠正。
NYHA心功能Ⅳ级和急性心衰患者，病情不稳定时不宜用β-受体阻滞剂。心衰患者有水钠潴留时，暂不宜使用。在慢性心衰患者治疗过程中，更多是β-受体阻滞剂应用不足及使用率低。
β-受体阻滞剂用于慢性心衰，不仅能有效改善心室重塑，改善左室功能，进而降低患者入院率、病死率，还能显著减少猝死。另外，β-受体阻滞剂对RAAS和交感神经系统有双重抑制作用，因此心衰患者应用β-受体阻滞剂大有裨益[1]。对慢性收缩性心衰，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者必须加用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者，待病情稳定后(4天内未静脉用药，无液体潴留)在严密监护下谨慎使用。起始量需小，加量应慢，达目标剂量或最大耐受量，长期维持。确定目标剂量或最大耐受量，以清醒静息心率控制在60次/min左右为宜。
3 在心衰治疗中有强调静脉点滴给药的倾向
尤其住院患者，甚至24 h持续静脉点滴，用药多为硝酸酯类，活血药能改善心功能的中药制剂，如川芎嗪、疏血通、黄芪注射液等，抗感染用药，补充水和电解质等。
CHF患者，尤其右心衰患者，体循环淤血，胃肠道亦处于水肿状态，口服、肌注给药可影响药物吸收及疗效。静脉给药起效快，用药量可根据病情随时调整。但过多的静脉给药，尤其对心脏扩大、顽固性心衰患者，即使边输液边利尿，也对心脏前负荷有直接影响，易加重液体潴留，更易造成电解质失衡。
建议根据病情合理选用给药方式，避免造成医源性液体潴留、电解质紊乱,从而影响心衰治疗效果。
4 对慢性心衰尤其顽固性心衰患者的治疗
以下因素可能被忽略：比较隐蔽的感染灶未及时诊治、电解质紊乱、贫血未纠正、风心病风湿活动、感染性心内膜炎、甲亢等未得到控制。另外，有些合并症未及时治疗也影响心衰疗效，例如1例72岁男性患者，NYHA心功能Ⅳ级，住院期间左侧腹股沟斜疝嵌顿，心功能恶化死亡。
对于CHF患者，一定要积极治疗原发病，仔细查找心衰加重的诱发因素，予以及时的处理。对可能影响心功能的合并症也要积极预防、治疗。
5 对病人一般状况关注不够
有些CHF病人，在病情较重时仍进食不易消化的食物，如油条、饺子等。食盐的摄入量很少得到准确指导，有时食量摄入偏大。对大便保持通畅注意不够，有病人住院数天未行大便，排便时用力致心衰加重。很多CHF患者入院后都被要求记24 h出入量，根据尿量决定液体入量，其准确性较差。利尿往往不充分，且利尿剂应用时间短。再者，CHF患者病程长，病情迁延，时有情绪波动及睡眠障碍，此时交感神经兴奋性增强，也影响心衰治疗效果。
对心衰病人的生活要全方位关注，易消化饮食，可以少食多餐，根据血电解质水平确定食盐摄入量。关注病人排便情况，通过调整饮食结构及药物，使大便保持畅通，嘱病人大便时切勿用力。为了准确掌握利尿力度，以每日空腹时称量体重进行比较为宜，如确需准确记录出入量，要有医护人员指导，保证其准确性。对慢性心衰患者，情绪不稳、睡眠障碍者，应适当给予镇静安神治疗，以使其精神放松，充分休息，且有利于康复。
总之，CHF治疗应遵循《2005慢性心衰治疗指南》精神，从细微处着眼，从患者长远利益考虑，在现有条件下，使更多CHF患者减少痛苦，提高生活质量，减少住院率和死亡率。
[参考文献]
1 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社，2004,114-146.
2 戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的现状和展望.中华心血管病杂志,2005，10：873-874.
作者单位： 061000 河北沧州，沧州中西医结合医院
