静息心率与冠心病关系的临床探讨

　　作者：方小可 作者单位：321300 浙江省永康市红十字会医院

　　【关键词】 冠心病

　　近年来，静息心率(RHR)与冠心病、高血压病的发病及其病死率的关系备受人们的关注。作者对128例冠心病患者采用Holter进行静息心率(RHR)、心肌缺血总负荷(TIB)、心律失常的监测，观察RHR与TIB、心律失常的关系，以进一步探讨RHR与冠心病发生、发展的关系。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 (1)冠心病组：选择2003年1月至2005年1月住本院心内科的冠心病患者128例，男85例，女43例;年龄(63.5±10.8)岁。按WHO的诊断标准，将冠心病组分型：急性心肌梗死24例，男18例，女6例;年龄(62.5±11.3)岁;不稳定型心绞痛73例，男46例，女27例;年龄(63.3±9.8)岁;稳定型心绞痛31例，男21例，女10例;年龄(62.4±6.8)岁。(2)正常对照组：62例与冠心病组同期体检者，男43例，女19例;年龄(61.9±11.6)岁。经病史、体格检查，实验室检查，心电图、动态心电图、活动平板试验，排除心脑肺、肾等疾病。两组的年龄、性别、体重无显著性差异。

　　1.2 方法 (1)RHR测定：采用美国Marquette MARS-3000型磁卡记录仪，选用CM3及CM5，按常规方法设置MLII探测电极置左锁骨中线与肋缘交接处，反相电极置右腋前线与锁骨交接处。应用检测导联线记录仪和12导联心电图机，校正振幅、记录的波型、心率，检测不同体位(包括仰卧、左右卧位、坐位)以及过度换气时的图形，排除体位性ST段改变。急性心梗患者在心梗后2周检测，不稳定型心绞痛及稳定型心绞痛患者均于入院后24h以内进行检测。受检者开始检测的第一小时，应在安静的检查室中平卧休息1h，记录静息时1h的心率，并计算1h心动周期的平均RR间期，查表算出的心率为24h平均RHR。(2)心肌缺血总负荷：Holter监测24h内有症状和无症状心肌缺血ST段下移≥0.1mv(J点后80ms的L点为准，心率>120次/min 时，L点为J点后50ms)，持续时间≥1.0min，两次间隔≥5.0min的总阵次和总时间的乘积，若是原有ST段下移者，则要在ST段已下移的基础上，再下移≥0.1mv。

　　1.3 统计学处理 计量数据均以均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数数据用百分率表示，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 冠心病患者不同类型及正常对照组的RHR变化 冠心病组RHR显著高于正常对照组[(80.12±8.45)次/min vs (71.05±6.83)次/min，P<0.01]，其中急性心梗组，不稳定型心绞痛组RHR均高于正常对照组[(86.17±6.76)次/min、(79.83±8.15)次/min vs (71.05±6.83次/min，P<0.01];稳定型心绞痛组RHR与正常对照组[(74.28±7.18)次/min vs (71.05±6.83)次/min，P>0.05]。

　　2.2 冠心病TIB与RHR的变化 RHR≥80次/min的患者心肌缺血次数增多，ST段下移明显，心肌缺血总负荷明显增大;RHR≥80次/min的患者与RHR75-79次/min的患者比较，TIB差异性有显著意义(P<0.01)。92%ST段下移开始时RHR，比下移5min和下移后增加显著(89.82±10.31)次/min vs (85.78±7.28)次/min、(79.92±9.18)次/min，P<0.05，而ST段下移程度最明显多发生在夜间休息和轻微活动时，见表1。

　　表1 冠心病不同RHR与心肌缺血次数、TIB的比较(略)

　　注：与RHR≥80次/min比较，*P<0.01

　　2.3 心律失常与RHR的变化 心律失常发作前5min与发作时的RHR有显著差异(80.92±10.21)次/min vs (89.71±9.68)次/min，P<0.01。128例冠心病患者有不同程度类型的心律失常，其中急性心梗组心律失常出现率最高，占70. 84%，见表2。

　　表2 不同类型心律失常检出情况(略)

　　3 讨论

　　早在32年前在Gostrup Country研究中，静息心率就被认为与心梗发生率显著相关[1]，但静息心率一直未受到医学界的重视。直至1998年维也纳第20届欧洲心脏病学会上，静息心率才受到普遍关注[2]。Wannamethee等[3]提出静息心率≥90次/min是缺血性心脏病的危险因子;Jamerson[4]等提出60岁以上的人，心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发生率增加1.14倍;还有三项著名的心血管流行病学研究表明，静息心率>84次/min的高血压患者，未来发生心血管事件的可能性增加。提示静息心率作为心血管病发生及死亡的预报因子的重要性[5]。作者在128例冠心病患者用Holter进行RHR的分析，结果与上述报道类似，表明冠心病组RHR显著快于正常对照组(P<0.01)，急性心梗组RHR显著高于不稳定性心绞痛及稳定性心绞痛组;不稳定性心绞痛组RHR又显著高于稳定性心绞痛组。提示冠心病患者RHR加快，与冠心病发生及其严重程度可能有关，RHR可以作为冠心病预后的预测指标。

　　作者还对冠心病TIB、心律失常与RHR进行相关性研究min析，结果表明快速的RHR与冠心病TIB、心律失常呈正相关，其发作时及发作前后RHR均升高。RHR≥80次/min时，心肌缺血次数增多，ST段下移明显，TIB明显增大;提示RHR≥80次/min可能是冠心病发病的危险因子。本文92%ST段下移开始时心率加快RHR(89.82±10.31)次/min，比下移前5min (85.78±7.28)次/min及下移后(79.92±9.18)次/min显著增加，而ST段下移程度最明显多发生在夜间睡眠中和白天轻微活动及饱餐时，提示白天活动时交感神经兴奋致心肌耗氧量增加与缺血发作有关，RHR的增加缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠脉供血不足，进一步削弱了患者已受损的冠脉储备量。相反夜间ST段下移与冠脉张力增加及副交感神经张力异常引起相对冠脉供血不足有关。说明在同一患者中确实存在兼有心肌氧耗量增加和冠脉张力增加诱发心肌缺血的因素。

　　大量前瞻性临床研究证实，RHR加快似乎不只是冠心病、心梗的表现，更重要的是过速的RHR本身即可导致心血管疾病，增加心律失常和缺血的发生率。但RHR与TIB、心律失常的相关性的发生机制尚不完全清楚，目前认为心肌的供血与需求的不平衡是因冠状动脉供血减少或心肌对氧的需求增加所致，而平衡被破坏的原因绝大多数是心肌需氧增加的结果，表现在心率的增快。对冠心病患者来说，最少有三种机制造成心肌缺血与心率增快同时出现。(1)劳累、情绪激动，饱餐等因素增加心肌耗氧量，使心肌氧的需求矛盾突出，诱发心绞痛的同时，通过交感神经的影响，增加心率;(2)心绞痛的发生、反射引起交感神经兴奋，造成心率增快;(3)快速心律失常使心率增快，因心肌缺血易诱发心律失常，而心律失常又可加重心肌缺血，这种互为因果的关系达到一定程度时即可发生心梗或猝死。本文急性心梗组心律失常发生率最高(70.84%)，与RHR(86.17±6.76)次/min相关。提示迷走神经对心脏控制力的下降以及交感神经对心脏控制占优势，从而导致心肌电不稳定，此可使快速心律失常的阈值降低，而易发生室性心动过速、心室颤动，增加患者的病死率。本研究初步证实，静息心率与冠状动脉粥样硬化密切相关。

　　【参考文献】

　　1 Pickering TG,James GD.Determinants and consequences of the diurnal rhythm of blood pressure.Am J Hypertens,1993,6:1665.

　　2 Palatini P.Heart rate as a cardiovascular risk factor.Eur Heart J,1999,1(supplements B):B3.

　　3 Wannamethee G,shaper AG,Macfarlane PW,et al.Risk factors for sudden death in middle-aged British men.Circulation,1995,91:1749.

　　4 Jamerson KA,Kesbitt SD.Amerena JV,et al.Angiotensin mediates forearm glucose uptake by hemodynamic rather than direct effects.Hypertension,1996,27:854.

　　5 Lund-Johansen P.Blood pressure and heart rate responses during physical stress in hypertension modifications by drug treatment.Eur Heart J,1999,1(supplement B)B10.