卡维地洛在不同目标血压下对老年不稳定性心绞痛TNFα、hs-CRP和cTnI的影响

　　作者：何伟明 严静 周庆余 彭勇 作者单位：325000 温州医学院　310013 浙江医院　312000 浙江省绍兴文理学院医学院

　　【关键词】 卡维地洛

　　老年不稳定心绞痛(unstable angina UA)是严重心肌缺血综合征。易发展为心肌梗死或严重心律失常甚至猝死。现认为发病机制与炎症反应密切相关[1]。研究证明:新一代β-受体阻滞剂卡维地洛具有较强的抗心肌缺血、降低心力衰竭和实验性心肌梗死后炎症因子浓度的作用[2]。本研究观察老年不稳定性心绞痛患者治疗前后TNFα、hs-CRP和cTnI浓度变化，探讨卡维地洛在不同目标血压下对老年不稳定心绞痛炎症因子以及心肌缺血损伤的影响。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2002年1月至2005年10月, 67例老年不稳定性心绞痛入选，诊断符合《不稳定型心绞痛诊断与治疗建议》[3]，其中男35例，女32例;年龄(70.2±3.9)岁。签署知情同意书。高度以上房室传导阻滞、病窦综合征、慢性阻塞性肺疾病/哮喘、肝功能损害、妊娠或哺乳妇女及对卡维地洛过敏患者除外;剔除急性和陈旧性心肌梗死、急慢性炎症、自身免疫性或结缔组织疾病、恶性肿瘤、应用炎症抑制药物如类固醇类消炎药、类固醇和鸦片类药物。

　　1.2 方法 (1)患者随机分为A组和B组，A组目标血压120～139/75～89mmHg、B组目标血压90～119/60～74 mmHg。各组根据情况，采用降脂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝、抗血小板、硝酸酯，急诊冠状动脉介入等治疗。并口服卡维地洛(××制药有限公司)，开始剂量 2.5 mg，2次/d，渐加量达目标血压,治疗12周。试验中，如血压≤85/60mmHg，心率<50次/min，高度以上房室传导阻滞或其它不良事件则退出试验。对照组35例，男19例，女16例;年龄(69.5±4.1)岁。为老年门诊查体者，无器质性疾病。(2)治疗前后测定肿瘤坏死因子(TNFα)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、和肌钙蛋白I(cTnI)。采集肘静脉血5 ml，4℃ 3000 r/min离心10 min，分离血清，分装保存于-70℃冰箱备用。TNFα测定：采用ELISA法，试剂盒由深圳达科为公司提供。hs-CRP测定：采用速率散射比浊法，试剂盒由BECKMAN公司提供。cTnT测定：采用化学发光法，试剂盒由德普公司提供。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS统计软件进行资料统计分析，结果用均数±标准差(x±s)表示，t检验，检验水准a=0.05。

　　2 结果

　　2.1 A、B组患者临床资料比较 两组年龄、性别、血压、血脂水平、应用抗凝、抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂、介入治疗等无显著性差别。

　　2.2 UA组患者治疗前与对照组TNFα、hs-CRP和cTnI浓度比较(见表1): UA组患者hs-CRP、TNFα和cTnI浓度比对照组显著升高(P<0.01) 。

　　2.3 A、B组患者治疗前后hs-CRP、TNFα和cTnI浓度的比较(表2)：治疗后A、B组TNFα、hs-CRP和cTnI浓度各比治疗前明显降低(P<0.05，P<0.01)。cTnI浓度降低幅度B组比A组更显著(P<0.05)。

　　表1 UA组与对照组TNFα、hs-CRP和cTnI浓度的比较(略)

　　注：与对照组比较, *P<0.05;**P<0.01

　　表2 两组患者治疗前后TNFα、hs-CRP和cTnI浓度的比较(略)

　　注：与同组治疗前比较,*P<0.05;**P<0.01;与A组比较,ΔP<0.05;

　　2.4 不良反应 A、B组患者各3例、4例出现头晕乏力，无退出治疗的患者。

　　3 讨论

　　不稳定心绞痛多系冠状动脉不稳定斑块在裂缝、或破裂基础上，管腔内形成非闭塞性血栓，导致远端心肌急性缺血。研究证明，冠状动脉粥样斑块内炎症反应在急性血栓形成中起重要作用。多种炎症因子如TNFα、IL一6等细胞因子的瀑布反应直接或间接损伤血管内皮功能，使机体抗粘附、抗凝功能减弱;炎症细胞可分泌降解基质的蛋白酶使细胞下基质降解而使纤维帽变得薄弱，从而使粥样斑块不稳定性增加，导致管腔部分或完全闭塞。研究认为[1，4]TNFα可能参与了动脉粥样斑块的形成和发展的各个阶段;CRP是一种炎症反应急性时相蛋白，其含量可反映机体炎症细胞启动的程度，也可反映循环中促炎介质如TNFα、IL一6的数量和活性。Cesari等[4]研究显示高水平的TNFα、IL-6及CRP与心血管事件的发生高度相关。肌钙蛋白I(cTnI)是诊断心肌损伤特异性较强、敏感性较高、血液中持续时间较长的标志物，是不稳定心绞痛危险分层，预后评价的有效指标，对近期心脏事件的发生率及远期心源性死亡的发生，cTnI有较高的阴性预测值[5]。本研究发现UA患者血清TNFα、hs-CRP及cTnI浓度明显高于同龄健康者，提示UA患者冠状动脉粥样斑块伴有炎症反应的活跃与增强，并产生心肌细胞缺血损伤。

　　卡维地洛是一种新型的β受休阻滞剂，兼具β1、β2及al受体阻滞作用，它具有抗氧化、清除自由基、抗细胞增殖及抑制心肌细胞凋亡的作用。CAPRICORN实验证明对伴有左室收缩功能不全的急性心肌梗死患者进行卡维地洛长期治疗，可以减少心血管病所引起的病死率及再发的非致命性心肌梗死[6];在治疗急性冠脉综合征的动物实验或临床研究中均认为卡维地洛的综合作用有助于降低心脏氧耗、心肌保护、改善和调节炎性细胞因子水平[2，6]。本研究观察卡维地洛在不同目标血压下对老年不稳定心绞痛患者炎症因子以及心肌缺血损伤的影响，设计了目标血压控制对处理因素的作用。研究显示：两组TNFα浓度治疗后比治疗前显著降低，与文献报道一致[2]，提示卡维地洛可调节炎性细胞因子平衡;两组hs-CRP浓度治疗后比治疗前显著降低，可能与TNFα下调，平衡细胞因子网络系统，减轻了炎症反应有关;治疗后cTnI浓度降低在目标血压较低组比目标血压较高组更显著，说明较低目标血压能提高卡维地洛的抗心肌缺血损伤、加强心肌保护作用;两组患者无严重不良反应，提示较低目标血压下老年不稳定性心绞痛患者对卡维地洛具有较好的耐受性。

　　由于样本例数及观察时间的不足，可能使本研究带有局限性，卡维地洛对老年不稳定性心绞痛心肌缺血损伤及炎症因子的作用和特点及其适宜血压有待于更大型、更广泛的临床试验以研究阐明。

　　【参考文献】

　　1 Nomoto K，Oguchi S，Watanabe I，et a1.Involvement of inflammation in acute coronary symdromes assessed by levels of high-sensitivity C-reactive protein，matrix meta11oproteinase-9 and soluble vascular-cell adhesion molecule-l.Cardiol，2003，42(1)：201～206.

　　2 Tatli E. Kumm T.A controlled study of the effects 0f carvedilol on clinical events，left ventricular function and proinflammatory cytokines levels in patients with dilatedcardiomyopathy.Can J Cardiol，2005，15;21(4)：344.

　　3 中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，28(6)：408～412.

　　4 Cesari M ，Penninx BW ，Newman AB， et a1. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events：results from the Health ABC study.Circulation，2003，108：2317～2322.

　　5 Benameer H,Steg PG,Brnessiano J，et a1.Prognostic role of troponin T versus troponin I predicts a high-risk angiographic anatomy of the culpritlesion in unstable angina Am heart J,1999,137:815.

　　6 Dargie HJ.Effect of earvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventrieular dysfunction：the CAPRICORN randomised trial.Lancet，2001，357(9266)：1385～1390.