慢性肾功能衰竭患者营养状态及腹膜透析充分性与预后的关系

　　作者：尹爱平 　(西安交通大学第一医院肾病中心，陕西西安 710067)

　　[关键词] 肾功能衰竭，慢性;营养;腹膜透析;预后

　　腹膜透析(PD)由于具有稳定的血液动力学、简便易行、价格相对低廉等优点而受到众多肾科医师和慢性肾功能衰竭(CRF)患者的青睐。但腹腔感染、营养及透析充分与否等问题仍是临床面临的难题，是导致PD失败率较高的关键。临床资料显示，透析开始时肌酐清除率较高及残余肾功能水平较好的患者似乎可以维持较长时间的透析;营养状况好、透析充分的患者并发症低，生存质量和生存率高。因此，营养不良及透析不充分的发生率对PD患者的生活质量和生存率的影响越来越引起肾科医生的重视。

　　1 CRF及PD对患者营养状态的影响

　　几乎所有的研究都表明，进入CRF后，无论是否进行透析治疗，患者均存在不同程度的营养不良。这是因为CRF时机体常常有一些代谢改变，从而引起一些蛋白质、多肽、氨基酸、核酸及碳水化合物等多种代谢产物在体内潴留;机体从尿中排泄水、钠、钾、钙、镁、磷、微量元素、有机和无机酸及其他物质的功能受损;肠道对钙、铁、核黄素、叶酸、维生素D 3 以及某些氨基酸的吸收降低;血浆对盐酸吡多醇的清除增加。上述改变造成CRF患者某些氨基酸、叶酸、水溶性维生素及1，25(OH)2 D 3 的缺乏。此外，尿毒症毒素引起的厌食、恶心、呕吐使机体蛋白质和热量的摄入也随之下降，营养不良进一步加重。慢性肾功能衰竭时出现的慢性失血(胃肠道出血或月经过多)、内分泌紊乱及代谢性酸中毒也可引起营养不良。由此可见，CRF患者普遍存在着营养不良，其中约有1.3为轻到中度营养不良，不到10%是严重的营养不良。营养不良使儿童生长发育迟缓，成人消瘦，体力和抗病力下降。

　　PD治疗时每天必须有8000～10000ml高浓度葡萄糖透析液出入腹腔，由于腹膜微血管对蛋白质的通透性较高，所以患者蛋白质丢失到透析液的情况比血 液透析严重得多，尤其是腹膜平衡试验证实为腹膜高转运者蛋白质丢失更为严重。使用1.5%葡萄糖透析液进行PD，一般每天经腹膜丢失的蛋白质约10～15g;如果使用更高浓度的葡萄糖透析液，则可能因为水分超滤作用的增加而使更多蛋白质进入透析液。PD患者并发腹膜炎时，由于腹腔内炎性介质增多，造成局部微循环通透性增加，也会丢失更多的蛋白质。

　　PD患者还可通过尿液继续丢失蛋白质。这是因为PD过程一般不引起患者血流动力学变化，也没有血液与人工合成透析膜的接触，所以较好地保留了残余肾功能，患者日排尿量也比较多，甚至每天可达1000ml以上;同时肾衰患者比较普遍存在蛋白尿，所以每天可能经尿液丢数克蛋白质。这种情况在糖尿病肾病引起的CRF最为明显，而糖尿病肾病患者选择PD的比例又相当高，所以，PD患者自尿液丢失蛋白质的情况也就比血液透析患者要严重得多。

　　2 营养状况对PD患者生活质量和生存率的影响

　　许多研究发现，在长期PD患者中，其营养状况与并发症、生活质量和死亡率密切相关。因为只有保持适当的营养状态，才能抵抗疾病的消耗，度过某些治疗过程带来的不适，改善生活质量。对CRF患者而言，蛋白质是营养成分中的关键，对PD患者更为重要。蛋白质代谢不但影响整体营养状态，而且与PD患者的透析效率及长期生存率密切相关。Lowie等在对13000例维持性血液透析的患者进行1年的回顾性研究发现，血清白蛋白水平是预测患者死亡率高低的一个重要因子。还有研究发现，患者的并发症、生活质量和死亡率与低蛋白质摄入、低血清白蛋白、低尿素氮、低胆固醇、低血钾密切相关。当然，除白蛋白外，上述指标过高也可以增加死亡率。有关能量摄入或人体学指标(如皮褶厚度)与患者的发病率、生活质量及死亡率的关系，目前尚无肯定的结果，需作进一步的研究加以明确。

　　许多非透析相关因素可以影响患者的营养状态，但食欲不振、恶心及呕吐是尿毒症及透析不充分的主要临床特征。因此，营养状态也是评估PD充分性的重要指标之一。近年来，对成年人营养评价方法中，推荐蛋白氮呈现率(PNA)和主观综合性营养评估法(SGA)。因为通过PNA能够估计蛋白质摄取和丢失量;而SGA是通过临床医生的经验，根据病史和体征，对患者的最近体重变化、食欲、皮下组织和肌肉体积等4个方面进行7分制评分。多项研究证实，SGA可以准确反映透析患者的营养状态。一次前瞻性的研究，即加拿大.美国腹膜透析研究(CANUSA)显示，SGA评分高者死亡的危险性明显低于SGA评分低者。

　　3 透析充分性对PD患者生活质量和生存率的影响

　　对PD患者而言，进行充分的透析是保证高质量生活、低并发症及高生存率的前提。所谓“充分”就是指给患者“最低有效剂量”进行腹膜透析。“有效剂量”是指剂量达到了既定目标，这个目标是一种临床测量的结果，其下限是“最低有效剂量”，上限是“最大有效剂量”。长期以来，临床上对腹透患者应该采用多大的透析剂量，也就是介于“最低有效剂量”和“最大有效剂量”之间的“理想剂量”并没有统一的标准。高于“理想剂量”时，额外带来的益处并不多于其额外费用产生的负担，而低于“理想剂量”则将产生透析不充分所带来的一系列问题。

　　尽管目前对腹膜透析达到充分的目标溶质清除率并没有公认一致的标准，但近些年一般采用肾脏疾病生存质量指导(K.DOQI)指南所制定的原则，即持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者适宜的PD剂量应使每周总尿素清除指数(KT.V)>2;高转运和高平均转运患者每周总肌酐清除率(Ccr)>60L?1.73m-2 ，低转运和低平均转运患者每周>50L?1.73m-2 。夜间间歇式腹膜透析(NIPD)的PD剂量应使每周总KT.V>2.2，每周总Ccr>66L?1.73m-2 。持续循环式腹膜透析(CCPD)的PD剂量应使每周总KT.V>2.1，每周总Ccr>63L?1.73m-2 。3个分别来自法国、意大利和北美(CANUSA)的研究应用多因素统计学分析验证了充分透析的重要性。法国的研究发现，刚开始透析时每周KT.V>1.7的患者生存更好，但他们没有评价残余肾功能丢失后KT.V的变化。意大利的研究发现，对于残余肾功能很少的CAPD患者，每周KT.V>1.96可以 使生存率增加，但高于1.96后生存率不再明显增加。CANUSA选择了680例新进入PD的尿毒症患者，通过2年多的观察表明，当每周KT.V在1.5～2.3之间时，KT.V每下降0.1，则患者的生存率下降5%。KT.V与技术失败率或住院率之间没有明显的相关性。该研究还显示，每周总Ccr下降5L?1.73m-2 ，患者的生存率将下降7%，而且随着每周总Ccr下降，技术失败率和住院率明显增加。每周KT.V为2.1或每周Ccr为70L时，2年预期生存率为78%。

　　理论上人们认为，用透析疗法替代肾脏功能时，透析越充分对患者越有益。那么是不是PD越充分，对溶质的清除率越高，患者的生活质量和生存率就越高呢?著名ADEMEX研究将965个PD患者(每周腹膜Ccr<60L?1.73m-2 )随机分为对照组和治疗组，对照组给予4×2L常规PD，治疗组增大PD剂量，使腹膜每周Ccr>60L?1.73m-2。经过2年观察，结果发现增加PD剂量的治疗组与对照组相比，在患者的生存率、技术生存率、住院天数及生活质量等方面并没有显著性差异。香港的一项研究也得出了类似的结论，该研究选择每周肾脏KT.V<1.0的321个患者进入PD，将他们随机分为3组，使A组每周总KT.V为1.5～1.7，B组每周总KT.V为1.7～2.0，C组每周总KT.V>2.0，经过约3年的观察发现每周总KT.V>1.5的3组患者的生存率类似，血清白蛋白水平大致相同，营养指数无明显差异，但A组所需促红细胞生成素的剂量高于另外2组，因此认为，每周KT.V应至少维持在1.7以上。CANUSA研究同时显示，残余肾功能对生存率的影响比总KT.V及Ccr更大，营养状态与患者的生存率密切相关，而腹膜转运功能高的患者生存率较低。

　　上述研究采取了随机对照的临床实验，得出的结论与人们理论上分析和想象的情况并不完全一致，说明盲目增加PD剂量、提高患者的腹腔溶质清除率既不能提高患者生活质量，也不能改善PD患者的预后。因为残余肾功能在预测患者的临床预后方面具有非常重要的意义，透析剂量过大，除了额外增加患者的经济负担外，并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升而引起残余肾功能的减少，最终导致透析效能的下降。同时，透滤量过多还会引起蛋白质及其他营养物质的丢失增加。反之，透析剂量不足，难以将机体每日产生的代谢产物排出体外，将导致患者生活质量下降和生存率降低。目前使用较多的透析剂量几乎都是6000～8000ml?d-1 ，这种透析方案存在一个突出的问题，就是没有将透析剂量与患者自身体形的大小、机体的代谢状况、腹膜的转运特点以及残余肾功能联系起来。因此，一样的透析剂量在不同的患者会产生截然不同的效果。所以，根据每一位患者的具体情况个体化地选择透析剂量是十分必要的。当然，透析效能的优劣还取决于其他一些因素，如:腹膜的转运能力、机体的代谢状态以及是否合并其他并发症等。

　　PD除了要强调采用适当PD剂量清除溶质外，更应强调水的清除和容量的平衡，因为水平衡是保证人体正常生命活动的重要部分，可见PD充分性并不能单纯由KT.V和Ccr来评估。事实上随着PD时间延长，患者的残余肾功能会逐渐下降，其血中毒素水平将逐渐增高，然而这些患者不但可以继续长期生存，而且能以较高的质量生存，这种现象说明患者可以逐步耐受一定高浓度的代谢产物。

　　大量研究表明，PD患者水平衡紊乱相当常见，而水平衡紊乱可能是影响PD成功与否的关键。这是因为一方面我们常常在宣传PD优点的时候，过分强调PD对水宽松限制，即在一定范围内患者可以自由饮水;另一方面，随着透析年限的延长，患者的残余肾功能逐渐下降，水的总清除能力随之下降;同时，随着透析时间的延长，多数患者腹膜通透性可有一定程度增高，腹膜高转运患者的比例将越来越高，高转运者的透析充分性将明显低于非高转运者，营养状态的改善亦不及非高转运者。由于高转运引起的水和溶质清除不充分，可能造成水潴留和血肌酐及β2 微球蛋白等浓度的逐渐增高。而在对水清除能力下降的同时，患者摄入的水、盐并未相应减少，从而造成机体血容量的逐渐增加。而这种高血容量则易造成水肿、高血压，甚至肺水肿及脑水肿。一般慢性水负荷过多在早期通过机体的代偿，可能不出现严重的临床症状，但持续水负荷过多最终会导致机体各种重要器官的改变，如心脏肥大、心衰、脑血管意外等。尽管PD患者的血液动力学较血透患者稳定，但长期PD患者的心血管疾病发病率及病死率仍与血透患者相似，提示这种不良的临床预后与水平衡紊乱关系密切。对高转运患者，良好的残肾功能将是保证其充分清除溶质与水分的重要因素，具较好的残肾功能可使患者在维持一定尿量的相当长时间内行CAPD以有效清除溶质。Churchill等报道，腹膜转运特性越高，其技术存活率、生存率越低，其2年生存率分别是:高转运组71%，高平均转运组72%，低平均转运组80%，低转运组90%。

　　总之，对于PD而言，良好的营养状态是PD正常进行和患者维持高质量生活的基本保障。患者一旦进入PD，蛋白质摄入量应为1.0～1.5g?kg-1 ?d-1 ，而且进食高生物效价优质蛋白更好，以保持血浆白蛋白>40g?L-1 。而保证正常的营养状态的前提是PD的充分性，使患者的食欲和精神、心理都处于一个正常的状态。这就要求给患者一个适当的透析剂量，使患者的溶质清除率和水清除达到一种平衡，在这种平衡状态下，患者才可以长期生存并维持较高的生活质量。