直接经皮冠状动脉介入治疗与溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的疗效评估
发表时间：2010-04-06 浏览次数：430次
作者：李伟华 李旭炯 张学功 作者单位: 102400 北京，北京市房山区第一医院心内科 【摘要】 目的 探讨静脉溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性心肌梗死（AMI）的安全性及有效性。 方法 患 者随机分为接受溶栓联合PCI治疗组和直接PCI治疗组，比较血管再通率、从疼痛到血管再通时间、病死率、主要心血管事 件发生率、再梗死率、左室舒张末期前后径（EDD）和左心室射血分数（LVEF）。 结果 两组患者自发病至PCI时间比较无 明显差异;首次冠状动脉造影显示:溶栓联合PCI治疗组PCI术前梗死相关动脉TIMI 3级血流者明显较直接PCI治疗组 多;溶栓联合PCI组介入治疗成功率高，且术后TIMI 3级血流者多于直接PCI治疗组;PCI术后1周时溶栓联合PCI组心 肌梗死面积明显小于直接PCI组;两组比较出血并发症发生率差异无显著性。 结论 溶栓后即刻PCI治疗急性心肌梗死 安全有效，早期再通率高，心肌梗死面积小，更有利于保护心室功能，且不增加出血并发症。
【关键词】 心肌梗死;经皮冠状动脉成形术;血栓溶解疗法 对急性心肌梗死（AMI）的治疗关键是尽早、充分、持久 地开通梗死相关血管（IRA），最大限度地挽救濒死心肌，提 高抢救成功率，防止远期的心功能受损。溶栓疗法虽简便 易行，可在现场立即给予，使IRA尽早开通。但其血管再 通率低且冠脉再闭塞率和缺血复发率高。而直接经皮冠状 动脉介入（PCI）疗法血管再通率高，且病变相关血管开通 充分、持久。但由于对设备、技术要求较高，往往不能立即 实施，使再灌注时间延迟，失去宝贵抢救时间。若将两种方 法结合起来，则既能弥补静脉溶栓开通率低的不足，又能弥 补直接PCI再灌注时间延迟的缺陷。本文对这种联合治疗 方法的安全性和有效性进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选自我院2002年5月～2004年 10月首次发作AMI伴ST段抬高的患者118例，男81例， 女37例，年龄35～75岁，平均（61±9）岁。入选标准如下: （1）持续性胸痛≥30min;（2）心电图显示相邻两个导联ST 段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV;（3）发病12h以内。排除标准 ［1］ :继发性心脏破裂、心肌穿孔、 腱索断裂和有严重瓣膜病;溶栓禁忌证;造影剂过敏者;并 发心源性休克;肝肾功能不全;不同意溶栓及介入治疗者。 随机将患者分为静脉溶栓联合PCI组58例和直接PCI组 60例。两组间年龄、性别、既往史、心功能分级、梗死部位、 侧支循环情况、发病至就诊时间、IRA等比较均无统计学意 义，具有可比性。
1.2 方法 溶栓联合PCI组:溶栓前嚼服阿司匹林 300mg，溶栓药物选择国产尿激酶150～200万u，30min静 脉滴入，溶栓完毕后90min不管溶栓是否临床再通，均即刻 行冠状动脉造影，冠状动脉造影显示:梗死相关病变未通者 及残余狭窄≥50%者行PCI治疗。直接PCI组就诊后直接 行冠状动脉造影及PCI治疗。两组术前常规口服噻氯吡啶 500mg，然后被迅速送入心导管室，以JUDINK法完成冠状 动脉造影。以管径≥50%狭窄定为有意义的狭窄病变，首 先判断IRA，狭窄>70%，适合介入治疗，不论血管是否再 通，均植入支架。多支病变患者只处理梗死相关血管，其他 血管病变1周后处理。以冠状动脉造影支架远端血流达 TIMI 2～3级，残余狭窄<20%为成功的再灌注 指标 ［2］ 。术 后4h拔除动脉鞘管，并皮下注射低分子肝素5000u/12h，连续7天。所有患者持续噻氯吡啶500mg/d口服，另加巴 米尔0.3g每日1次，连续6～8周。两组患者均按需要常 规给予血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻 断剂、他汀类药物治疗。
1.3 观察内容 临床事件观察记录出血并发症、再梗死、 主要心血管事件（泵衰、心源性休克、恶性心律失常）、死亡 等心脏事件，存活者在住院第4周行二维超声心动图检查， 应用Sim person法记录左心室舒张末期前后径（EDD）和左 心室射血分数（LVEF）。
1.4 统计学方法 应用SPSS 9.0软件包进行统计分析。 计量资料以均数±标准差（ ˉ x±s ）表示，组间差异的比较采 用 t 检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组治疗情况 联合治疗组患者较直接PCI组提前 约2h接受再灌注治疗，两组患者自发病至PCI时间比较无 统计学意义，两组开始介入治疗时间对比见表1。首次 CAG显示在PCI前溶栓组IRA TIMI 3级血流者明显多于 直接PCI组（45.27%vs10.34%， P <0.05），两组相比有统 计学意义。直接PCI组60例手术成功57例，成功开通率 95.00%，患者术后血流IRA TIMI 3级54例，TIMI 2级3 例。联合治疗组58例成功57例，成功开通率98.28%，术 后血流IRA TIMI 3级56例，TIMI 2级1例。4例患者均因 病变弥漫，指引导丝不能通过靶病变致手术失败。联合治 疗组手术成功率高，且PCI术后TIMI 3级血流者较多 （96.55% vs 90.0%， P <0.05），两组相比差异有显著性， P <0.05，见表1。
表1 两组疗效比较 （ 略）
2.2 两组术后情况 PCI术后4周时，LVEF在联合治疗 组高于直接PCI组［（57.92±7.07）%vs（51.54±6.84）%， P <0.05］，两组相比有统计学意义见表2。两组患者住院 期间均无死亡、急诊冠脉搭桥术及再发心肌梗死发生。无 严重出血并发症及脑卒中发生。联合治疗组有2例患者因 心绞痛做了二次造影，都有再狭窄，直接介入组有4例因心 绞痛做了二次造影，其中3例再狭窄，1例正常，在直接介 入治疗组合并应激性溃疡1例，联合治疗组合并镜下血尿 1例;均于1～2天后恢复正常，两组对比差异无显著性。
表2 术后4周两组并发症情况比较 （略）
3 讨论
溶栓治疗和PCI术均为AMI后病变血管再灌注的有 效手段，溶栓治疗因简单易行能在现场立即实施，能够最大 限度地缩短发病-再灌注时间。但其再通率相对较低，再 通后仍存在较严重的残余狭窄，使不能达TIMI 3级血流者 约占40%～50%，使得早期再闭塞发生率较高。PCI治疗 血管再通率高且血管开通完全持久，早期再闭塞率低，但该 疗法由于存在对技术设备的要求，往往不能立即实施，使发 病-再灌注时间延迟 ［3］ ，即使有经验的医院延迟时间也达 1～2h，在这段时间里许多患者发生死亡和病情迅速恶化。 冠状动脉再通是否完全、发病-开始再灌注治疗时间是 AMI预后的主要决定因素。静脉溶栓后即刻PCI的联合疗 法使IRA总开通率达96.55%，获得与直接PTCA相同的疗 效，而且能显著缩短发病-再灌注治疗的时间。使AMI患 者最终更早地获得TIMI 3级血流，减少心肌梗死面积，心 室功能得到更好保护，使患者获益更大。研究证明联合治 疗安全有效优于直接PCI疗法 ［4］ ，鉴于PCI对技术设备的 较高要求，对于我国在各级医院均开展介入治疗是不现实 的，可以集中力量建立区域性介入治疗中心，而在广大的基 层社区医院大力普及静脉溶栓治疗，使患者在社区就地溶 栓后及时转诊到区域性介入治疗中心进一步治疗是安全有 效的方法，且具有可行的现实意义。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中 华心血管病杂志，2001，12:713-714.
2 The GISTO Angiographic Investigators.The effect of tissue plasmino- gen activator，streptokinase，or both on coronary patency，ventricular function，and survival after acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，329:1615-1622.
3 The GUSTO Ⅱ Investigators.A clinical trial comparing primary cor- conary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myo- cardial infarction. N Engl J Med，1997，336:1621-1628.
4 Stone GW，Cox D，Garcia E，et al.Normal flow （TIMI3） before me- chanical reperfusion therapy is an independent determinant of sur- vival in acute myocardial infarction:analysis from the primary angio- plasty in myocardial infarction trials.Circulation，2001，104（3）:636 -641.
