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《心血管病学》

冠脉支架植入术后支架内再狭窄的危险因素分析

发表时间:2010-03-27  浏览次数:471次

  作者:王舒,杨庭树,齐冠名,王磊    作者单位:解放军总医院心内科,北京市 100853;解放军总医院心内科2005级硕士研究生。

  【摘要】  目的:探讨冠状动脉支架植人术后支架内再狭窄发生的危险因素。方法:对2006年1月1日至2006年12月31日在我院行冠状动脉支架植入术后行冠状动脉造影随访的121例资料进行了回顾性分析。统计学上采用logistic多因素逐步回归分析。结果:多因素logistic回归分析显示再狭窄与患者是否有糖尿病,是否吸烟以及第二次冠脉介入治疗前LDL|C水平成显著正相关,其相对危险度(RR)分别为11.55、5.48和12.60;而与支架是否为药物涂层成负相关,RR为0.01。结论:糖尿病患者为支架术后再狭窄的的高危人群,药物支架可减少再狭窄的发生。对于支架植入术后的患者,戒烟以及控制LDL|C的水平是减少支架内再狭窄的关键因素。

  【关键词】  冠状动脉疾病;支架;冠状动脉再狭窄;危险因素

  Risk factors of in stent restenosis after coronary stenting

  WANG Shu,YANG Ting shu,QI Guan ming,WANG Lei

  Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):563

  Abstract:Objective:To analyze the risk factors of in|stent restenosis(ISR) after coronary stenting retrospectively.Methods:From January 1st 2006 to December 31st 2006,121 patients who had ever been performed coronary stenting underwent follow|up coronary angiography or PCI again.  Logistic regression was used for statistical analysis.Results:Multivariate logistic regression analysis showed that there were positive correlation among diabetes(RR=11.55),smoke(RR=5.48),the level of LDL|C before the second PCI(RR=12.60) and restenosis; and negative correlation between the type of stent(RR=0.01) and restenosis.Conclusion:Diabetics are the high dangerous crowd of restenosis; drug|eluting stent can reduce restenosis;quit smoking and control the level of LDL|H after coronary stenting may been an important way to prevent restenosis.

  Author′s address:Department of Cardiology,The General Hospital of The Chinese People's Libration Army,Beijing,100853,China

  Key words:Coronary artery disease;Stent;Coronary restenosis;Risk factors      经皮冠状动脉成形术(PCI)已成为冠脉介入治疗的主要手段[1]。与此同时冠脉支架内再狭窄(ISR)也成为PCI治疗新的焦点与难题。近几年药物支架的广泛应用使支架术后短期再狭窄的发生率有了显著的降低,如Moses 等[2]的研究发现:9个月的随访中药物支架组再狭窄率为8.8%,较裸支架组减少了75%, 需靶病变血管重建术(TLR) 者亦减少75%。与此同时药物支架的极晚期(支架术后180 d以上)血栓的问题又摆到了眼前。Dela|Torre|Hernandez等[3]对200名植入西罗莫司(Sirolimus)洗脱支架的患者进行了2年以上的随访,发现有4例(2%)患者发生了支架内晚期血栓。本研究对冠脉支架术后患者进行冠脉造影随访,探讨ISR可能的危险因素。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料

  对象121例为2006年1月1日至2006年12月31日在我院行冠脉PCI随访的患者,男101例,女20例,年龄41~78,平均(62.22±12.02)岁。其中一部分患者06年1月1日之前在我院行冠脉支架植入术,此次为行冠脉造影复查或再次行支架植入术;另一部份为在06年在我院行冠脉支架植入术后,再次在同年于我院行冠脉造影复查或再次行支架植入术。

  1.2  方法

  所有病例均按标准方法行冠脉内支架术[4] 。术后均接受阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg(若植入裸支架服用3个月,若植入药物支架服用9~12个月)等药物规范治疗。手术成功标准为残余狭窄≤30 %, 前向血流TIMI Ⅲ级,且无急性并发症。再狭窄的判断标准:冠脉造影后所获得的管腔内径较上次介入治疗后的管腔直径丧失大于50%定为再狭窄。

  1.3  统计学处理

  采用SPSS 11.5统计软件包。单因素分析:计量数据以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验,样本不符合正态分布时,采用t'检验;计数资料比较采用卡方(x2)检验,以P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析使用Logistic 回归分析,计算相对危险度(RR)及其95%可信限(95%CI) 。

  2  结  果

  2.1  两组患者的临床资料单因素分析

  本组121例患者中,再狭窄35例( 28.9%),无再狭窄86例(71.1%) 。将患者的年龄,性别,是否有高血压、糖尿病、吸烟(如患者在支架植入后戒烟,归为无吸烟组)、饮酒(如患者在支架植入后戒酒,归为无饮酒组),体重指数(第二次冠脉介入治疗前),随访间隔时间,血脂水平[以第二次冠脉介入治疗前的低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、高密度酯蛋白(HDL)为参考]作为再狭窄的危险因素进行分析。单因素分析示裸支架组的再狭窄率高于药物支架组 (见表1),而上述危险因素在再狭窄组和无再狭窄组无统计学上的差别(见表2)。 表1  裸支架与药物支架组的造影再狭窄比较(略)注:x2=6.0299,自由度=1,P=0.0141;校正卡方=4.9751,自由度=1,P=0.0257。表2  两组患者临床资料单因素分析(略)

  2.2  支架内再狭窄的多因素Logistic 逐步回归分析

  将上述因素作为再狭窄的危险因素进行Logistic 逐步回归分析。其结果:支架术后支架内再狭窄与患者是否有糖尿病,目前是否吸烟以及第二次冠脉介入治疗前LDL|C水平成正相关,而与支架是否为药物涂层成负相关(见表3)。表3  Logestic多元逐步回归检出再狭窄显著相关变量(略)

  3  讨  论

   既往的研究已经发现支架内再狭窄的一些预测因子。Abizard等[5]对954例接受支架植入术的病人按胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)、非糖尿病(non-DM)进行对比研究,对于“靶病变血管重塑”,IDDM为28%,高于NIDDM的17.6%和non-DM的16.3%(P<0.05)。Feola等[6]通过对照分析认为糖尿病患者在支架植入后,最小管腔直径更小,内皮增生更多。Nishio[7]等对110例非选择性患者进行多因素logistic回归分析,发现糖尿病是再狭窄的危险因素 (RR 1.92;95%CI 1.25 to 2.95)。本研究通过logistic多因素回归分析验证了这一结果,再次表明糖尿病患者为ISR的高危人群。  Sahara等[8]比较局灶型ISR和弥散型ISR时,发现吸烟者比率分别高达76%~85%。本研究发现吸烟患者发生ISR的危险性远高于不吸烟者,同时笔者将支架术后戒烟者归入了不吸烟人群,提示术后戒烟可能减少再ISR的发生。

  本研究再次证实了相对于裸支架,药物支架对于减少ISR有明显的益处。Aoki J等[9]对比了糖尿病患者在药物或裸支架植入1年后的情况,前者的再血管化率显著低于后者(10.2%∶ 23.5%;RR 0.40;95%CI 0.21~0.78;P=0.007)。对于患有糖尿病的又要行支架植入术的病人,药物支架的临床价值可能更大。一项随机双盲安慰剂对照的他汀延缓斑块生长评估(REGRESS) 研究, 对PTCA 术后的221 例病人进行分析[10],给予100例病人普伐他汀40mg/d治疗, 另一组用安慰剂,2年后178例病人进行冠脉照影,结果,普伐他汀组病人再狭窄的发生率为17%,安慰组为38%(P<0.001)。本研究发现LDL|C是ISR的预测因子,支架术后LDL|C的控制水平高低直接影响到ISR的发生率。

  在 Joner等[11]的最近研究中,在23例植入药物支架的患者,有14例发现了晚期支架内血栓的证据,其原因可能是药物引起局部持续的纤维素沉积和内皮化较差,从而导致了延期愈合。在Laqerqvist等[12]最近的研究中,在支架植入后的第三年相对于裸支架组,药物支架组在有更高的死亡率(调整后相对危险度为, 1.18;95% CI 1.04~1.35)。使用药物支架长期的安全性需要进一步更多的临床随机实验来证实。

  本研究发现支架术后戒烟以及较低的 LDL|C的水平可以减少ISR的发生,这就提示临床医生应该更加积极的鼓励以及使用各种方法努力使患者在这两个方面达标。

【参考文献】  [1]王效增,韩雅玲.冠状动脉介入术后再狭窄的药物防治[J].心血管康复医学杂志,2005,14(2):190-192.

  [2]Moses JW, O ’Shaughnessy C, Caputo R, et al. The U S multicenter, randomized, double|blind study of the sirolimus|eluting stent in coronary lesions:safety outcomes at 9 months[ J]. Eur Heart J,2002; 23 (Supp l) : 264.

  [3]De la Torre|Hernandez JM,Sainz|Laso F,Llano|Cardenal M,et al. Two|year clinical follow|up in 200 patients receiving sirolimus|eluting stents in lesions at a high risk of restenosis[J]. 2006,59(3):225-231.

  [4]Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance[J]. Circulation, 1995, 91 :1676-1688.

  [5]Abizard A, Kornowski R, Mintzgs, et al. The influence of diabete mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(3):584-589.

  [6]Feola M, Ribichini F, Ferrero V, et al. Comparison of frequency of insulin resistance after coronary stenting in patients with type 2 diabetes mellitus with versus without coronary restenosis[J]. Am J Cardiol, 2004, 94(6):777-780.

  [7]Nishio K, Fukui T, Tsunoda F,et al. Insulin resistance as a predictor for restenosis after coronary stenting[J]. Int J Cardiol, 2005,103(2): 128-134.

  [8]Sahara M, Kirigaya H, Oikawa Y, et al. Arterial remodeling patterns before intervention predict diffuse in|stent restenosis[J]. J Am Coll Cardiol, 2003,42(10):1731-1738.

  [9]Aoki J, Ong A, Rodriguez|Granillo G,et al. The efficacy of sirolimus-eluting stents versus bare metal stents for diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(7): 344-348.

  [10]Jukema JW, Bruschck AVG, Van Broven AJ, et al.Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS)[ J ].Circulation, 1995,91 (10) : 2528-2540.

  [11] Joner M,Finn AV,Farb A,et al. Pathology of drug|eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk[J]. 2006,48(1):193-202.

  [12] Lagerqvist B,James SK,Stenestrand U,et al. Long|term outcomes with drug|eluting stents versus bare|metal stents in sweden[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(1):193-202.

 

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