201Tl运动负荷心肌显像、运动负荷心电图在冠心病诊断中的价值

作者：张金赫，尹吉林    作者单位：广州军区广州总医院核医学科，广东 广州 510010 　　【摘要】  目的：评价201Tl运动负荷心肌灌注显像（MPI），运动负荷心电图（ES-ECG）诊断冠心病（CAD）的临床价值。方法：首先以冠状动脉造影术（CAG）为标准（将冠脉管腔狭窄≥50%定为病变血管），96例做过CAG的患者被分为CAD组（n=55）和非CAD组（n=41）。所有患者均行运动负荷MPI和ES-ECG检查。对比分析运动负荷MPI和ES-ECG诊断CAD的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值。结果：运动负荷MPI和ES-ECG诊断CAD的敏感性分别为0.98、0.82；特异性分别为0.85、0.39；准确性分别为0.92、0.64；阳性预测值分别为0.90、0.64；阴性预测值分别为0.97、0.62。结论：运动负荷MPI与CAG有较好的一致性，而ES-ECG是一种较好的筛查方法。

　　【关键词】  冠状动脉疾病；体层摄影术，发射型计算机，单光子；运动试验

　　Clinical values of  201 Tl exercise stress SPECT myocardial perfusion imaging and exercise stress electrocardiogram   in diagnosis of coronary artery disease

　　ZHANG Jin　he,YIN Ji　lin

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):589

　　Abstract：Objective:To evaluate the clinical values of  201 Tl exercise stress SPECT myocardial perfusion imaging(MPI) and exercise stress electrocardiogram (ES-ECG) in the diagnosis of coronary artery disease(CAD).Methods:A total of 96 cases with coronary angiography(CAG)  were divided into the CAD group (n=55) and the non-CAD group (n=41) according to the CAG results.All cases did 201 Tl exercise stress SPECT MPI and ES-ECG.Compared and analyzed the sensitivity,specificity,accuracy,positive and negative predictive values of 201Tl exercise stress SPECT MPI and ES-ECG in  diagnosis of CAD.Results:The sensitivity of exercise stress SPECT MPI and ES-ECG were 0.98,0.82 respectively,specificity of those were 0.85,0.39 respectively,accuracy of those  were 0.92,0.64,positive and negative predictive values of those were 0.90,0.64 and 0.97,0.62 respectively.Conclusion:There is good concordance between exercise stress SPECT MPI and CAG,and ES-ECG is one kind better screening method.

　　Author′s　address：Department of  Nuclear Medicine,Luihuaqiao Hospital,Guangzhou,Guangdong,510010,China

　　Key words：Coronary artery disease;Tomog,emit|type,single photon;Exercise test    　　冠状动脉造影（CAG）目前一般认为是诊断冠状动脉心脏病（CAD）的“金”标准，而 201Tl运动负荷心肌灌注显像（运动负荷MPI）和运动负荷心电图（ES-ECG）是传统诊断冠心病的手段。本文就其三者在冠心病诊断中的意义进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　选取我院自2002年9月至2005年10月间同时行CAG、运动负荷MPI、ES-ECG的患者96例，其中男66例，女30例，年龄35～78，平均（62±10.5）岁。

　　1.2  检查方法

　　1.2.1  CAG：穿刺右或左股动脉，按Seldinger法放置动脉鞘管，常规Judkin方法行CAG，左冠状动脉至少4个、右冠状动脉至少2个不同体位投照，以尽量完全暴露冠状动脉解剖结构[1]。以血管狭窄达到50%以上为阳性标准。

　　1.2.2  运动负荷MPI和ES-ECG：SPECT显像剂为氯化亚铊（201Tl）。采用12导联心电图，安装电极后，先采集静态心电图，然后建立静脉通道，患者上运动平板进行运动，按Bruce方案进行，达次极量心率（195-年龄）后，立即注射显像剂，并继续运动1 min后停止，或出现:严重心绞痛,心力衰竭,严重呼吸困难,严重心律紊乱,血压下降（或收缩压降低达20 mmHg），心电图ST段下移＞2 mm时立即注射显像剂，并立即中止运动，采集即刻2、4、6、8 min心电图，10 min开始发射型计算机断层扫描（ECT）采集。显像仪器为以色列Varicam双探头可变角度单光子发射计算体层摄影（SPECT）仪，配平行孔低高分辨型准直器。矩阵64×64，Zoom（放大倍数）1.0；按椭圆轨道，使探头1从右前斜位45°开始逆时针旋转90°至左前斜位45°，探头2从左前斜位45°开始逆时针旋转90°至左后斜位45°；每5.6°采集一帧图像，每帧25 s，每探头采集16帧，共32帧。采集原始图像后用计算机自带软件进行图像处理与重建，取心脏本身短轴，垂直长轴及水平长轴进行图像分析。3小时后，同样条件、同一位置行延迟扫描。图像分析与结果判读：由2名有经验的核医学医师读片，阳性标准：（1）负荷试验与静息显像相比，均为放射性缺损或静息显像较负荷显像有填充；（2）异常图像必须出现在连续2个或2个以上层面，并在2个不同断面得到证实[2]。运动负荷心电图（ES-ECG）结果分析：以两个QRS波群起点的连线为基线，与运动前比较，在任一导联J点后80 ms处ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持续2 min为运动试验阳性。

　　1.3  分析方法

　　首先以CAG为标准，比较运动负荷MPI和ES-ECG的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，其次以有无症状为分类标准，比较三者与症状的符合率。

　　1.4  统计学分析

　　利用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。率的比较行卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  以CAG为标准，运动负荷MPI和ES-ECG的结果比较

　　见表1。表1  96例患者运动负荷心肌灌注显像（MPI）和运动负荷心电图（S-ECG）检查结果（略）

　　2.2  运动负荷MPI和ES-ECG诊断价值比较

　　见表2。表2  96例运动负荷MPI和ES-ECG诊断价值比较（略）

　　2.3  三种检查手段与患者临床症状的一致性比较

　　见表3。96例受检查中，67例有心悸、胸闷、心绞痛等症状，29例无明显症状。在67例有症状者中，运动负荷MPI的阳性率似乎高一些，但与CAG、ES-ECG结果并无显著性差异（P=0.32）。运动负荷MPI阳性，但CAG阴性的6例患者均有临床症状。在有症状受检者中，运动负荷MPI阴性的14例中，其中9例有反向再分布现象。有研究认为，反向再分布可能是冠状动脉痉挛的特征之一[5]，因此若将反向分布亦列为运动负荷MPI异常，则在有症状受检者中，运动负荷MPI阳性率可达92.5%，明显高于CAG的阳性率（67.2%）(P=0.000）。表3  临床症状与冠脉造影（CAG）等三种检查结果的比较（略）注：表中所指症状为：心悸、胸闷、心绞痛；有症状者与无症状者比较*P<0.05，**P<0.01。

　　3  讨  论    　　当今，冠心病仍然是对人类生命和健康的最大威胁。因而，其早期、正确诊断对于患者的预后有重要意义。

　　目前一般认为，CAG仍是诊断冠心病的主要方法，但由于其对设备和技术要求高，价格较昂贵，且为有创检查，因此就在一定程度上限制了它的使用。同时有研究发现，在冠脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多和心肌代谢异常等情况下，CAG有可能无能为力[3]。

　　运动负荷MPI和ES-ECG检查是临床常用的无创检查方法。二者均简便、无创、经济，尤其运动负荷MPI在诊断CAD方面具有更高的准确性、特异性及敏感性[4，5]。本研究在以CAG为诊断标准时，运动负荷MPI较ES-ECG具有更好的诊断价值；运动负荷MPI检查灵敏度、特异性及准确性均较高，与文献报导接近[7]。ES-ECG虽然特异性、准确性较低，但其灵敏度达82%，故作为一种筛查方法，仍有广泛的应用价值。

　　本研究发现，运动负荷MPI与CAG相比，前者与临床症状具有更好的一致性。心肌对缺血非常敏感，一旦缺血，不论是在静息还是在负荷状态均会出现相应的临床症状，因此能反应血流灌注状态的检查，更能反应心肌的病理状态。CAG观察的是冠状动脉的解剖学变化，对于多数患者来说，其血管的变化应该与临床症状一致，但对于冠状动脉痉挛患者，痉挛发作时可有明显的自觉症状，由于其多为阵发性，因此CAG有可能出现阴性的结果。同样，另外一些患者，即使冠状动脉狭窄达到50%以上，但它可能有较强的代偿或侧支循环形成，使得心肌的血供无明显变化，因而可无明显临床症状。运动负荷MPI检查是观察心肌的血流灌注情况，只要心肌的血流灌注出现异常，如果负荷状态出现缺血，则为阳性结果，如果在静息状态缺血，则会出现反向再分布现象。从这一意义上讲，运动负荷MPI检查具有更重要的临床意义。    　　本研究进行CAG的患者多为ECG或SPECT阳性患者或有临床症状才行CAG检查，因而病例选择上存在一定的偏倚，这一点应引起注意。

【参考文献】　　[1]向定成，邱 建，马 骏，等.完全性和不完全性血运重建与多支冠状动脉病变患者的预后[J].临床心血管病杂志，2004，20（7）：.

　　[2]Cerqueira MD,Weissman NJ,Dilsizian V,et al.Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart.A statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American heart association[J] Int J Cardiovasc Imaging,2002,18(1):539-542.

　　[3]Deligonul U.Coronary angiography as a prognostictool[J].Anadolu Kardiyol Derg,2001,1(3):189-196.

　　[4]Mieres JH,Rosman DR,Shaw LJ.The clinical role of stress myocardial perfusion imaging in women with suspected coronary artery disease[J].Curr Cardiol Rep,2004,6(1):27-31.

　　[5]蔡洪斌，林 明.SPECT心肌显像连合亚极量平板运动试验对冠心病的诊断价值[J].心血管康复医学杂志，2000，9(3)：73.

　　[6]向定成，尹吉林，何建新，等.冠状动脉痉挛患者心电图及201Tl心肌灌注显像负荷试验的特征[J].中华核医学杂志，2005，25（1）：10-13.

　　[7]Harris KB,Nanna M,Srinivas VS,et al.Stress radionuclide myocardial perfusion imaging detects more residual ischemia than stress echocardiography following acute myocardial infarction[J].Int J Cardiovasc Imaging,2004,20(2):145-154.