脉压与原发性高血压亚临床靶器官损害关系的研究进展

作者：王丰功，买买提·阿不都热依木    作者单位：新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆 乌鲁木齐市 830000 　　【关键词】  高血压；血压；动脉硬化

　　 大量研究认为原发性高血压(EH)是遗传易感性和环境因素相互影响的结果，在多种危险因素作用下，尤其是脉压(pulse pressure， PP)的影响下，会发生亚临床靶器官损害(target organ damage，TOD)。Viazzi F认为[1]，颈动脉内膜-中膜厚度（C-IMT）的增加或有斑块，左室重量指数（LVMI）增大，肌酐清除率下降或肾小球滤过率下降和微量白蛋白尿排出率（UAE）异常是心、脑、肾等靶器官的亚临床损害的表现。研究人员希望通过对PP和C-IMT，LVMI以及UAE等之间关系的研究以预测心血管事件发生的风险性，并且通过检测这些指标作为抗高血压药物的选择，疗效评估及预后判断的参考。本文就近年来对PP与原发性高血压亚临床器官损害的相关研究做一总结。

　　1  与动脉粥样硬化的关系

　　EH所致的动脉功能障碍包括动脉硬化和动脉粥样硬化，两者均影响动脉僵硬度，致扩张性和顺应性降低。当大动脉顺应性降低时，波反射速度加快，反射点近移，反射波从舒张期时相提前到收缩期，导致迟发的收缩波峰出现，致使PP增大。 在一项随访试验中[2]，发现EH治疗过程造成脉压升高10mmHg，则心衰的危险增加32%，卒中的危险增加24%，提示脉压在老年EH治疗过程中是一项有意义的观测指标。董培康[3]等在动脉硬度指数（arterial stiffness index，ASI）检测动脉硬化早期与血管内皮功能的关系研究中发现:ASI在反映内皮功能受损的程度和早期检测动脉硬化中具有重要意义。谭静[4]等对664 例EH患者进行脉搏波速度(PWV)检测，发现PWV 与致动脉粥样硬化危险因素呈独立正相关。李佳月的观察结果也类似[5]。MESA研究者发现[6]，在剔除了影响因素后，踝臂指数（ankle brachial index，ABI）与颈总动脉内膜中层厚度呈负相关，而且男性ABI<1.10，女性ABI<1.00都预示着机体粥样硬化程度过重，未来发生心血管事件的危险将明显增加。因此，动脉粥样硬化的形成和EH的多项危险因素是互为因果的。

　　2  与左心室肥厚和心功能早期改变的关系

　　大动脉硬化通过多种机制使收缩压增高，舒张压下降，脉压增宽，左心室后负荷和耗氧量增加，导致左心室肥厚（LVH）。吴盛标等[7]对118例老年EH患者进行了动态血压和超声心电图等检查， 结果显示24hPP≥60mmHg组LVH发生率比24hPP<60mmHg组明显增高。Chemla等[8]探讨了高血压患者脉压与LVH的关系发现，有LVH患者的脉压显著高于无LVH患者[(107±8)mmHg∶ (68±9)mmHg，P<0.05]，而两组平均动脉压无显著差别；相关分析发现，与其他血压参数相比，脉压与左室质量的相关性最强(r=0.80，P<0.05)，脉压是唯一可以准确区分有无LVH的血压参数，而且与超声诊断LVH一致，并认为大动脉脉压>85mmHg有助于鉴别EH患者有无LVH。Palmieri等[9]对667例中-重度高血压患者进行超声心动图检查发现，PP/心脏每搏量指数(SVi)和LVH有关。PP/SVi大者左室顺应性降低。同时，左室顺应性降低也是动脉弹性减退、僵硬度增加、脉压增大和LVH的结果，LVH最终导致LVMI增大。无论对于总死亡率还是心血管事件的发病率和死亡率来讲，经由超声心动图诊断的LVH都是一个很强的、独立的危险因素。因此，探讨PP与LVH的关系，对于防止LVH的发生，改善EH患者早期心功能是极其重要的。

　　3  与脑血管和脑功能早期改变的关系  　　早期的实验已证实: 宽脉压对血管的反复牵拉、扩张，可加强血管平滑肌细胞生长基因的表达，促使平滑肌的生长，从而引起颅内、外血管的重塑，使得动脉逐渐形成粥样硬化，造成C-IMT增厚、斑块形成和脑动脉硬化。当斑块形成并突入管腔时，由于其富含脂质，动脉壁顺应性下降，应力增大，同时受高速血流冲击，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原可激活血小板，由此启动体内凝血系统而形成血栓，或发生出血、溃疡、斑块脱落等而造成缺血性脑血管病。在动脉硬化的发生、发展过程中，C-IMT的增加是动脉硬化的亚临床表现，或称为动脉粥样硬化的临床前期。 胡咏梅等[10]研究发现PP的水平与C-IMT呈正相关。即宽脉压和动脉僵硬度增高这些引起心血管事件的危险因子均是引起脑血管意外的危险因子。 王良玉[11]等研究了C-IMT厚度及斑块形成对预测高血压脑卒中的影响结果发现:颈动脉粥样硬化的好发部位以颈总动脉分叉处最多，次之为颈内动脉，颈外动脉最少。在60岁以上人群中颈动脉粥样硬化发生率较高，男多于女，高血压患者颈动脉形成粥样斑块的发生率明显高于无高血压组，且血管内径变窄明显高于无高血压组；而高血压脑卒中患者颈动脉厚度、颈动脉形成粥样斑块明显高于单纯高血压而未发生脑卒中患者。 杨建民[12]等研究发现脉压每增加10 mmHg，中、老年人脑卒中危险分别增加76.0%、44.8%。因此，通过检测颈动脉管壁厚度、粥样斑块形成及管腔的变化，可以预测脑卒中发生的可能，从而及早治疗。

　　4  与肾血管和肾功能早期改变的关系  　　肾脏损害是EH的严重并发症之一。国内外多项研究认为微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MCA)不仅是反映肾脏受血液动力学、糖代谢异常、血脂紊乱等因素影响的敏感指标，而且是EH早期肾脏结构和功能改变的标志。近期的研究表明[13]: EH伴有UAE异常者在肾功能恶化之前有5～7年的过渡期，此期间的UAE维持在一定水平。 Viazzi等[1]发现:中青年的EH患者中，中度的脉压增高可导致心血管系统亚临床损害，包括LVMI增加、IMT增厚和UAE增加。研究者认为:作为血管系统的一部分，肾血管硬化的标志可表现为脉压增大，其在肾脏损害的发展过程中起重要作用。Fesler等[14]对129位未经治疗的高血压患者进行6.5年的治疗和随访发现，每年肾小球滤过率与脉压和舒张压呈显著的负相关。在对患者的基础肾小球滤过率、年龄、平均动脉压、体重指数、基础蛋白尿水平进行校正后，肾小球滤过率与脉压仍呈负相关。因而表明，在高血压治疗的病程中，动脉僵硬促进了肾小球滤过率的下降。 Dirk等[15]对76例高脉压的高血压患者的内皮功能进行了研究，发现其组织因子(TF)、血管性假血友病因子(vWF)和血管内皮生长因子(VEGF)均升高，而血管内皮依赖性舒张功能(FMD)下降，表明高脉压易引起内皮功能的损害。因此，EH和动脉粥样硬化导致的脉压增大，UAE增高，都是预测肾功能损害的危险因子。

　　脉压与EH患者的亚临床靶器官损伤有密切关系，伴有的其它危险因素分层越高，靶器官损害发生率越高。脉压是EH患者亚临床靶器官损伤的良好的预测因子，通过对大规模的人群体检，早期发现、早期预防心脑血管的危险因素，把脉压作为治疗靶点，早期进行药物干预。治疗过程中定期检查C-IMT，LVMI，肌酐清除率（Ccr）和UAE。了解其变化情况，评价药物的疗效及预后，有助于早期逆转和延缓靶器官的损害，防止原发性高血压并发症的发生及发展。

【参考文献】　　［1］Viazzi F，Leoncini G，Parody D，et al.Pulse pressure and subclinical cardiovascular damage in primary hypertension[J]. Nephrology Dial Transplant， 2002，17: 1779-1785.

　　［2］Vaccarino V， Berger AK， Abramson J，et al.Pulse pressure and risk of cardiovascular event in the systolic hypertension in the elderly program[J].Am J Cardiol，2001，88:980-986.

　　［3］董培康，李敬田，姚荣国，等.原发性高血压患者动脉硬度指数与颈动脉内皮功能的关系[J]. 中华高血压杂志，2008，16（4）:358-361.

　　［4］谭 静，华 琦，闻 静，等. 高血压患者脉搏波速度与心血管疾病危险因素[J].中华高血压杂志，2007，15（10）:807-811.

　　［5］李佳月，赵玉生，刘 丽，等.老年动脉弹性与颈动脉粥样硬化相关性研究［J］.心血管康复医学杂志，2006，15(1)：16-18.

　　［6］McDemottM M， Liu K， Criqui MH，et al.Ankle brachial index and subclinical cardiac and carotid disease (the multiethnic study atherosclerosis)[J].Am J Epidemiol，2005，162:33-41.

　　［7］吴盛标，吴胜楠，林钟文,等.老年高血压病患者动态脉压与左心室肥厚及主动脉根部扩张的相关研究[J].中国实用内科杂志，2003，23（7）:407-408.

　　［8］Chemla D，Antony I，Hebert J，et al. Increased aortic pulse pressure associated with concentric left ventricular hypertrophy in arterial hypertension[J].Am J Hypertens，2002，15:164-165.

　　［9］Palmieti V，Bella JN，Roman MJ，et al.Pulse pressure/stroke index and left ventricular geometry and function:The LIFE study[J].Hypertens，2003，21:781-787.

　　［10］胡咏梅，赵思勤，李 秋，等. 高血压患者脉压、颈动脉内膜- 中膜厚度与肿瘤坏死因子α[J].中华高血压杂志，2006，14（10）:811-814.

　　［11］王良玉,谢明星,杨署辉，等.彩色多普勒检测颈动脉内膜中层厚度及其斑块形成对预测高血压脑卒中的诊断价值[J].中国心血管病研究，2007，11（9）: 810-812.

　　［12］杨建民，路方红，金世宽，等.中老年人脉压与脑卒中危险的相关性[J].中华高血压杂志2006，14（9）:699-702.

　　［13］Bianchi S，Bigazzi R，Amoroso A，et al.Silent ischemia is more prevalent among hypertensive patients with microalbuminuria and salt sensitivity[J].J Hum Hypertens，2003，17:13-17.

　　［14］Fesler P，Verhave J， Ribstein J，et al.Pulse pressure is an independent determinant of renal function decline during treatment inessential hypertension[J].J Am Soc Nephrol，2005,16:60-62.

　　［15］Dirk C，Felmeden MD，Chrrles GC，et al.Relation of thrombogenesis in systemic hypertension to angiogenesis and endothelial damage/dysfunction[J].Am J Cardiol，2003，92:400-405.