双源CT在冠状动脉先天畸形诊疗中的应用

作者：王莉莉，段青，陈光亮，薛蕴青，黄新明，王承胜    作者单位：福建医科大学附属协和医院CT/MR室，福建 福州 350001     【摘要】  目的：探讨双源CT对冠状动脉先天畸形的临床诊断及指导治疗方案制定的应用价值。方法：对1 369例双源CT心脏检查资料进行回顾性分析。结果：1 369例双源CT心脏检查结果中，共检出冠状动脉畸形23例（1.68％，排除心肌桥病例）。其中冠状动脉开口及走形异常14例，冠状动脉瘘4例，左回旋支缺如5例。结论：双源CT能检出复杂冠状动脉先天畸形，有助于介入性冠状动脉造影及手术治疗方案的制定。

    【关键词】  冠状动脉疾病；体层摄影术，X线计算机；诊断

    Value of dualsource CT on diagnosis and to establish therapeutics program  of coronary artery anomaly /WANG Lili,DUAN Qing,CHEN Guangliang,XUE Yunqing,HUANG Xinming,WANG Chengsheng//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(2):170

    Abstract：Objective:To investigate the value of dualsource CT（DSCT） on  diagnosis and to establish therapeutics program of coronary artery anomaly. Methods:The imaging data of 1369 patients who were examined by DSCT were analyzed.Results:Among 1369 patients, 23 cases with coronary artery anomaly were identified.Its total detection rate was 1.68%, including anomalous origin of coronary artery in 14 patients, coronary artery fistula in 4 patients and  absence of the left circumflex artery in 5 patients.Conclusion:Dualsource CT can help to diagnose coronary artery anomalies and to make plan for coronary artery angiography and operation.

    Author′s　address：Department of CT/MRI,Xiehe Hospital,Affiliated of Fujian Medical University，Fuzhou,Fujian,350001，China

    Key words：Coronary artery disease; Tomography,X-ray computed;Diagnosis

    冠脉畸形是一种罕见的冠脉模式，包括冠状起源、走形异常，冠脉闭锁，冠状动脉瘘，冠状动脉瘤和先天性冠脉狭窄等。Yamanaka O等[1]对126 595例介入性冠脉造影病例资料进行分析，认为冠脉畸形可分为无明显血流动力学异常的良性畸形及具有血流动力学异常的潜在恶性畸形。冠脉畸形的临床意义与其分型相关，因此，对冠脉畸形进行准确分型及评估其病变严重程度具有重要意义。本研究分析我院自2007年10月以来1 369例心脏检查资料，探讨双源CT（DSCT）在冠脉先天畸形的分型诊断及指导制定治疗方案的应用价值。

    1   材料与方法

    1.1  一般资料

    收集2007年10月至2008年10月在我院进行DSCT心脏检查的病例共1 369例，检出冠状动脉畸形病例23例，其中男9例，女14例，年龄37～81岁，平均57岁。根据Yamanaka O等主张将检出冠状动脉畸形病例分为良性畸形组和潜在恶性畸形组进行分析。

    1.2  扫描技术

    采用西门子DSCT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Forchheim，Germany）的心脏扫描模式或心胸联合造影模式进行扫描。扫描前10～15  min受检者舌下喷适量硝酸甘油以扩张冠状动脉。经高压注射器以5.0 ml/s的流率在肘前静脉注入75～80 ml非离子型对比剂欧乃派克（350 mgI/ml）和30 ml生理盐水。应用造影剂跟踪术，当感兴趣区（主动脉或肺动脉内）CT值达到预定阈值时，延时4～6 s自动触发扫描。扫描参数：机架旋转时间330 ms/r，管电压120 kV，管电流438 mAs，准直32×0.6 mm，矩阵512×512，螺距根据心率自动调整（0.22～0.55）。

    1.3  图像后处理方法

    应用心血管后处理软件（Syngo Circulation， Siemens Medical Solution）对图像进行回顾性心电门控技术分析，由计算机选取最佳收缩期及舒张期时相，如计算机选取图像质量欠佳，可根据最佳收缩期时相为R-R波的30％～50％，最佳舒张期时相为R-R波的60％～80％[2]人工选择最佳时相。采用单扇区重建法，以层厚0.75 mm，间隔0.5 mm，重建卷积核值B26f进行重组，并进行曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现技术（VRT）等后处理。

    2  结  果

    1 369例DSCT受检者中，共检出冠脉畸形23例（1.68％，排除心肌桥病例），其中右冠脉开口异常10例，左冠脉开口异常4例，冠状动脉瘘4例，左回旋支缺如5例，良性畸形占60.9％，与李忠红[3]等报道相近；右冠脉畸形与左冠脉畸形比重相当，分别为47.8％和52.2％。右冠脉畸形潜在恶性组比重更高，为39.1％，左冠脉畸形全为良性畸形。详见表1及图1。表1  冠状动脉畸形各分型的检出率及构成比

    3  讨  论

    冠脉畸形的研究现状：冠脉畸形发病率较低，国外文献报道为0.3％～1.2％[4]，因地区、人种的不同而异。国内大组病例报道发病率为0.78～1.2％[5]，与国外文献基本一致。由于冠状动脉畸形病例罕见，其临床意义研究尚在起步阶段。目前常见某些潜在恶性冠脉畸形的个案报道。

    DSCT的应用价值：介入性冠脉造影在较长的一段时间里，是冠脉畸形诊断的金标准。近年来，随着64排CT直至DSCT的出现，为冠脉畸形的分型提供了一种全新的检查手段。尤其是DSCT的出现使心脏计算机断层血管摄影术（CTA）检查拥有更广的适用范围及更高的诊断效能，显示了介入性冠脉造影无可比拟的无创，便捷的检查优势。

    介入性冠脉造影及彩色超声都可对冠脉畸形成像，但二者不能三维显示心脏及其它大血管的关系，对复杂冠脉畸形如多瘘口，瘘道，血流紊乱的复杂冠状动脉瘘等诊断存在困难。由于冠状动脉开口异常，介入性冠脉造影必须选择适当的导管，多方位造影，导管在动脉管腔内反复探查和多次造影延长了介入手术时间，增大了对比剂用量，增加了受检者管壁受损和其它并发症的危险[5]。DSCT拥有0.4 mm×0.4 mm×0.4 mm的各向同性亚毫米级空间分辨率及强大的后处理技术，可以进行CPR,MIP及VRT成像，三维显示冠状动脉开口、走形，准确诊断心肌桥，还能对冠脉狭窄程度，钙化斑块进行分析，从而检出冠脉畸形病例，并进行分型诊断（图1-A、B、C、D、E）。此外，DSCT心胸联合造影还可一次性全面显示心脏各房室，胸主动脉，肺动脉，冠脉及大静脉的结构，一次性成像即可对冠脉开口于肺动脉或主动脉病例进行分型诊断。图1  冠状动脉畸形病例

    注：图中箭头所指均为右冠状动脉。A：容积再现技术（VRT）;B、C：为最大密度投影（MIP）。右冠状动脉开口于左前降支近段，局部绕过肺动脉走形于右心表面，未见明显狭窄。D：VRT；E：MIP。右冠状动脉开口于左冠状动脉窦右侧，近段走形于主肺动脉与升主动脉之间，轻度受压。F：VRT；G：曲面重建（CPR）。右冠状动脉与冠状静脉窦相交通，右冠状动脉明显迂曲，扩张。

    单源CT中多排CT时间分辨率偏低，64排CT（165 ms）在快心率病例应用中受限，患者须在有效控制心率至70次/min的情况下进行检查以保障图像质量。DSCT拥有两套探测器及两套球管，机架仅需旋转90度即可获得单球管旋转180度获得的采集数据，时间分辨率较64排CT提高一倍达83 ms。时间分辨率的显著提高，使DSCT可在不控制患者心率的情况下，为高心率患者提供诊断级质量的图像[6]。时间分辨率的显著提高，使DSCT可采取不同于64排CT螺距固定的采集模式，其螺距可随心率改变而改变，心率快则螺距大，心率慢则螺距小，在心脏扫描模式中不受心率限制的同时减少快心率患者的辐射剂量。王怡宁[7]等对DSCT冠脉成像与64层螺旋CT进行比较后认为，DSCT对高心率患者进行冠脉成像的搏动伪影明显减少，完成整个心脏的平均扫描时间少于8 s，有利于患者的憋气配合和减少放射线剂量，并使造影剂用量进一步减少。本组冠脉畸形的检出率为1.68％，稍高于以往报道，心肌桥检出率为8.77％，明显高于以往报道，提示DSCT心脏CTA图像质量提高，更有助于冠脉畸形的检出。

    DSCT检出冠脉畸形的临床意义：左回旋支起自右冠状窦，左回旋支与左前降支共同开口于左冠状窦，左回旋支缺如，冠脉开口于升主动脉，小冠脉瘘等冠脉畸形被认为是不引起明显血流动力学障碍的良性畸形[1]。良性畸形本身并不需要临床干预治疗，但DSCT对良性畸形的检出仍具有重要临床意义。首先，冠脉异常走形的检出可避免心胸外科手术的意外损伤，如左回旋支起自右冠状窦，并从主动脉后穿过，心外科医师在置换二尖瓣或主动脉瓣时有可能损伤畸形的动脉[3]，其次，冠脉异常开口的检出可指导介入性冠脉造影的操作。避免造影时误将易位开口的冠脉诊断为冠脉闭塞，并有助于操作医师选择更适当的导管及造影位置。

    左/右冠脉起自肺动脉或对侧冠状窦，单只冠状动脉，心肌桥，大冠脉瘘被认为是潜在恶性畸形。DSCT对它的早期检出有助于早期治疗，改善预后。

    冠脉起自肺动脉占冠脉畸形中的6%～27％，在新生儿中发病率约为1/300000[8]。因其为恶性程度较高的冠脉畸形而备受重视。冠脉起自肺动脉，构成体循环系统与肺循环系统瘘，肺循环系统压力低，且所含为静脉血，血氧含量低，导致部分心肌灌注缺损，可出现心肌梗塞、心功能不全、心律失常、二尖瓣功能障碍和猝死等严重并发症，约75％患儿在婴儿期死亡[9]。尽管此类畸形通常症状较重，但如能得到早期确诊并行手术治疗，其长期生存率很高[10]，DSCT的时间分辨率优势使其在此类快心率病例的应用中更为自如，与操作风险更高的介入性冠脉造影相比优势明显，为其早期诊断提供一种更佳的检查手段。

    左冠脉起自右冠状窦，右冠脉起自左冠状窦或左前降支的临床意义相对复杂。Ichikawa M[11]等对3 212名病人行16层螺旋CT冠脉检查及心肌灌注检查，分析检出右冠脉畸形病例，结果认为右冠脉自左冠状窦发出角度<30度及行径中通过肺动脉与主动脉之间，右冠脉心肌桥是此类病人运动负荷实验出现心肌缺血的主要原因，患者可表现为心绞痛，晕厥及猝死等严重临床症状。DSCT亚毫米级的空间分辨率及强大的后处理技术，在为此类病人进行分型诊断的同时，还能清晰显示冠脉开口情况，冠脉受压狭窄程度，准确显示心肌桥，结合心肌灌注检查，为是否进行外科手术或介入性支架置入术提供依据，减少此类病人心脏突发事件的发生。

    冠状动脉瘘亦为较常见的冠脉畸形类型。冠状动脉瘘依其瘘分流量大小，瘘口位置不同而临床意义各异。一般认为，来源于亚支冠脉，瘘口较小，瘘口近端冠脉无明显扩张的小动脉瘘不具有血流动力学意义，不需手术治疗。多发和大冠脉瘘（图1-F、G）导致冠状循环血容量增多及远端冠脉血流减少（即“窃血”现象），患者可出现心肌缺血及心肌梗塞，少数患者还可发生充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎和瘘破裂[12]。DSCT可对心脏及其大血管进行三维显示，有助于多发瘘口的检出及瘘口大小的评估，评价冠脉扩张程度，指导介入封堵等治疗方案的制定，改善患者心脏血流分布情况。

    本组1 369例DSCT心脏资料中，共检出心肌桥120例，提示心肌桥病例并非罕见。

    综上所述，DSCT能够准确判断冠脉开口及瘘口位置，评估冠脉受压狭窄程度或扩张程度，显示冠脉走形，对冠脉畸形的检出及分型诊断，指导介入冠脉造影及手术方案制定具有重要价值。

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