平板运动试验阳性而冠脉造影正常的胸痛患者72例分析

作者：陈彬,王 玮,周建华    作者单位：郧阳医学院附属太和医院心血管内科，湖北 十堰 442000     【摘要】  目的：分析平板运动试验（TET）阳性而冠脉造影（CAG）正常的胸痛患者的临床特征，增强对TET假阳性及其临床意义的认识，提高冠心病(CAD)的诊断准确率。方法：对我科近3年因胸痛住院行TET检查结果阳性而CAG正常的72例患者的临床特征进行回顾性分析。结果：TET阳性而CAG阴性的患者以女性多见（61.1%），心绞痛症状多不典型（63.9%），心脏彩超检查可以正常（57.1%）。结论：TET阳性且有典型心绞痛症状，但冠脉造影正常的高血压患者，其发病机制应考虑为冠脉微血管病变所致；而心绞痛症状不典型者、或仅以心律失常为表现者、女性患者，若不伴或极少伴有CAD危险因素，临床诊断CAD更应慎重。

    【关键词】  运动试验；冠状血管造影术；胸痛

    Clinical analysis in 72 patients with chest pain and abnormal treadmill exercise test but normal coronary angiography/CHEN Bin,WANG Wei,ZHOU Jian|hua//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009，18（2）:174

    Abstract：Objective:To  analysis the data of  patients with chest pain and abnormal treadmill exercise test but normal coronary angiography,and enhance our understanding of TET false|positive.Methods:Retrospective analysis the clinical characters of 72 patients with chest pain and abnormal treadmill exercise test without coronary stenosis.Results:Abnormal treadmill exercise test but normal coronary angiography had more prevalence in female(61.1%)，but their angina pectoris  symptom was not typical(63.9%),heart color Doppler examine was normal(57.1%).Conclusion: The clinical diagnosis of CAD should be careful for hypertension patients with not typical angina pectoris，or only with arrhythmia，or female,have no or have very few CHD risk factor.

    Author′s　address：Department of Cardiology,Taiho Hospital,Affiliated to Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei,442000,China

    Key words：Exercise test；Coronary angiography;Chest pain

    冠状动脉造影（CAG）目前仍是诊断冠心病（CAD）的“金标准”。 平板运动试验（TET）也是临床用于检测CAD心肌缺血的重要检查方法之一，具有简单易行，患者容易接受等特点，现广泛应用于临床。国外报道TET阳性疑为CAD而CAG正常者约为10%～30%[1]。现对我院近3年来因胸痛就诊行TET检查，结果为阳性，而CAG正常的72例患者的临床特征进行回顾性分析,以提高对TET假阳性的认识，提高CAD诊断的准确率。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    入选患者共72例，于2004～2007年因胸痛在我科行TET检查，结果为阳性；1～2周内行CAG检查，结果正常或基本正常（冠脉狭窄程度＜30％）；排除了二尖瓣脱垂、预激综合征、心肌病、糖尿病。

    1.2  平板运动试验检查

    1.2.1  运动方案：按Bruce方案或修正的Bruce方案进行次极量运动试验，试验前至少停用3 d以上的β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂。运动前记录安静时12导联心电图以对照，运动中每3min、运动终止即刻及运动后每2min记录一次心电图及测量即时血压，直至6min或心电图改变恢复至运动前水平。

    1.2.2  仪器 采用美国GE公司的MARQUETTE-CARDIOSIS平板运动检测系统。

    1.2.3  运动终止指标：（1）心率达预计亚极量或极量心率；（2）出现典型心绞痛；（3）心电图出现成组导联ST段水平或下斜性下移≥0.1mV或原有ST段下降者在原有基础上再下降0.1mV以上，持续时间＞2min；（4）出现严重的恶性心律失常；（5）收缩压较运动前下降10mmHg或收缩压上升至200mmHg以上；（6）体力不支不能继续运动；（7）每分钟心率比原来减少20次。

    1.2.4  ST段测量方法：J点后80ms处作为ST段测量起始点。

    1.2.5  运动试验阳性判断标准：（1）运动中或运动后以R波为主的导联心电图出现至少连续3次心搏J点后80msST段水平或下斜型下移＞0.1mV或原有ST段下降者在原有基础上再下降0.1mV以上，持续时间＞2min；（2）出现至少连续3次心搏J点后80ms ST段弓背型抬高＞0.2mV；（3）出现典型心绞痛症状；（4）出现U波倒置；（5）出现各种恶性心律失常；（6）运动中血压下降10mmHg以上。

    1.3  冠脉造影检查

    冠脉造影采用美国GE公司Innova3100C型臂血管造影机，经股动脉插管，以Judkin法选择多体位作左、右冠状动脉造影，以通用直径法估测冠脉血管狭窄程度，至少一支冠脉造狭窄程度大于50%者定为阳性，无任何狭窄或仅有轻度动脉粥样硬化（冠脉狭窄程度＜30％）视为正常或基本正常。

    1.4  标准12导联心电图

    所有患者在平板运动试验前均接受标准12导联心电图检查,有成组导联ST段水平或下斜性下移≥0.1mV伴或不伴T波倒置视为心肌缺血。

    1.5  心肌核素显像

    共有8例患者行CAG检查后接受了心肌核素显像检查。

    1.6  超声心动图

    共有49例患者CAG前接受了超声心动图检查。

    2  结  果

    2.1  临床特征

    其中男28例,女44例（61.1%，44/72）,年龄29～70，平均(46.8±5.6)岁，44例女病人中5例绝经。造影前临床诊断冠心病66例,其中初发劳累型心绞痛53例,不稳定型心绞痛13例;心律失常8例，6例为室性早博，2例为房性心动过速。有高血压病史者50例。

    2.2  临床表现

    66例有胸痛症状,病程数日至数十年,典型心绞痛症状20例，心绞痛症状不典型者46例（63.9%，46/72），以心慌、心悸为主要表现者8例。

    2.3  标准12导联心电图

    标准12导心电图检查，有典型ST-T改变者，ST段下移＞0.1mV 28例(38.9%)，ST段抬高1例(1.4%)，心律失常8例(11.1%)，室性早博6例(8.3%)，房性心动过速2例(2.8%)，其余患者心电图正常。其中2例患者行心得安试验检查阳性。

    2.4  冠脉造影检查

    54例(75%)患者冠脉造影检查结果完全正常，18例(25%)患者为动脉粥样硬化（冠脉狭窄程度＜30％）。

    2.5  心肌核素显像

    心肌核素显像8例,其中静态心肌核素显像4例,阳性2例,阴性2例。4例为运动负荷心肌核素显像加静态心肌核素显像,结果为阳性。

    2.6  超声心动图

    49例行心脏彩超检查的患者中有28例（57.1%）正常,二尖瓣轻度关闭不全6例（12.2%）,主动脉关闭不全2例（4.1%）,左室舒张功能减低12例（24.8%）,肥厚型心肌病1例（2.0%），收缩功能均无明显异常。

    3  讨  论

    TET是诊断CAD的重要无创性检查手段，可为选择CAG提供依据，提高CAG阳性率，减少不必要的经济负担和风险。在荟萃分析已发表的147篇报道共计24 074例有CAG对照的TET资料显示，TET敏感性为(68±16)%,特异性为(77±17)%[2]。但其结果易受多种因素影响，其引起假阳性常见的原因为合并有植物神经功能紊乱、高血压、糖尿病、二尖瓣脱垂、女性更年期、过渡换气等[3]。

    高血压是导致动脉粥样硬化的最主要的危险因素之一。入选患者中有50例（69.4%）有高血压病史,28例（38.9%）心绞痛症状相对典型。高血压病患者CAG结果正常,TET阳性的原因可能与微血管功能异常有关[4]:①高血压病患者心肌内微血管阻力明显高于非高血压者,并且伴有血管内皮功能的异常,可导致冠状动脉微血管扩张储备功能下降，引起心肌缺血；②长期高血压病患者可出现心肌肥厚,而心肌内冠状动脉微血管不能相应增加，以及血管外心肌收缩压迫使总的微血管床减少，使得心肌相对缺血。因此，对有典型胸痛且TET阳性的患者，若CAG正常，还需行心脏发射型计算机断层扫描（ECT）或心肌声学造影检查了解微血管灌注情况，若存在微血管功能异常，除常规降压治疗外，其它治疗如保护内皮和抗血小板也应加强。

    心律失常可继发ST-T改变,尤其是快速性心律失常。国内黄德嘉[5]报导106例伴有ST-T改变的心律失常患者，并且伴有不典型心绞痛症状,结果选择性CAG检查大部分正常。这表明对于以心律失常者为主要表现，且心电图有ST-T改变的患者，若无典型心绞痛，即使TET阳性，其ST-T改变原因不应仅仅考虑到冠心病心肌缺血,还应更多地考虑其他因素。对此类病人，可先通过无创检查如ECT或心肌声学造影了解心肌灌注情况，若有异常，再行有创CAG，以减少经济负担及风险。

    从性别上看,在以上72例平板运动试验假阳性患者中，女性患者占61.1%，大部分为绝经前患者,明显高于男性,这与文献报道一致[6]。其原因部分是由于女性冠心病患病率低及病变程度较轻。还可能是因为女性运动试验假阳性者年纪多在50岁以下，受雌激素影响所致,因为雌激素化学结构类似于洋地黄，而后者能使冠状动脉血管收缩,导致ST段压低[7]，从而出现假阳性表现。对女性TET阳性患者，若心绞痛症状不典型，应首先选择无创检查进行筛选，再行冠脉造影检查。

    植物神经功能紊乱多见于中老年女性，这时心绞痛症状不典型，乃因运动中可出现交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，使冠状动脉收缩，心电图出现ST段改变，易误诊为冠心病。对此类患者，应详细询问病史，必要时行心得安试验，排除假阳性。

    我们注意到，部分患者（尤其是症状不典型者）ST段下移多在运动停止后即刻恢复（运动结束后1min内），国内汤亚明[8]等报道TET阳性且CAG阳性者ST段压低多在运动结束后1 min后缓慢恢复，而TET阳性、CAG正常者ST段下移多在运动停止后即刻恢复，说明ST段下移在运动停止即刻恢复者假阳性居多。其原因可能为运动时交感神经兴奋,迷走神经受抑制,心率增快,P波更加直立,并且运动引起的心房复极波加大,心房复极波与P波的方向相反,引起PR段下斜性压低,尤其是在无心肌缺血的患者下壁导联中产生下斜型ST段压低,与冠心病患者的缺血型ST段压低相似,造成假阳性。ST段压低时假阳性改变发生率最高的导联依次是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6、V5，而V4，V3，V2较少，与文献报道相一致[9]。

    国外有学者发现将运动试验阳性的标准改为ST段下≥0.2mV[10]，或持续时间5 min以上、最大心率血压乘积大于24，000次/mmHg·min，在对敏感性影响不大的情况下可提高特异性，从而减少假阳性率，值得借鉴。

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