直立倾斜试验对老年不明原因晕厥患者的诊断价值

作者：周纪宁，左进，杨 波，杨剑雪，王 芳，黄从新，李庚山    作者单位：武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉 430060      【摘要】  目的：探讨直立倾斜试验对老年不明原因晕厥患者的诊断价值。方法：对140例老年不明原因晕厥患者在安静环境下进行直立倾斜试验，持续监测心率和血压变化。结果：140例老年不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中，阳性反应80例（男43例，女37例），其中血管抑制型39例（男21例，女18例），心脏抑制剂9例（男4例，女5例），混合刑32例（男18例，女14例）。血管抑制型患者晕厥时与晕厥前相比，血压从（122±14／69±15）mmHg下降到（82±15/45±10）mmHg（P<0.01）；心脏抑制剂患者晕厥前心率为（95±17）次／min，晕厥时下降至（51±8）次／min（P<0.01）；混合型患者晕厥前心率为（110±21）次／min，晕厥时下降至（63±21）次／min（P<0.01），血压从（115±18／65±18）mmHg下降到（83±19／46±10）mmHg（P<0.01）。结论： 直立倾斜试验是诊断老年不明原因晕厥的有效方法，血管抑制型是其最常见的类型，其阳性率和血流动力学模式分布在性别上无显著性差异。

     【关键词】  老年人；晕厥；倾斜台试验

     Clinical value of headup tilt table test in elderly patients with syncope/ZHOU Ji|ning,ZUO Jin,YANG Bo,YANG Jian|xue,WANG Fang,HUANG Cong|xin,LI Geng|shan//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009，18（2）:177

     Abstract：Objective:To study the clinical value of head|up tilt table test in elderly patients with unexplained syncope.Methods:A total of 140 elderly patients with unexplained syncope underwent in quiet circumstance. Heart rate and blood pressure were monitored simultaneously.Results:Eighty(male/female,43/37) of 140  elderly patients with unexplained syncope were positive by  head|up tilt table test.In which the patients with hemodynamic pattern of vasodepressor was 39(male/female,21/18) cases,the cardioinhibitore pattern 9(male/female:4/5) cases,mixed pattern 32(male/female:18/14) cases.In the  subjects with vasodepressor response, systolic blood pressure(SBP) and diastolic blood pressure(DBP) abruptly decreased at syncope, it decreased from (122±14/69±15)mmHg to (82±15/45±10)mmHg (P<0.01). In the subjects with cardioinhibitory response, heart rate before immediate syncope was(95±17) bpm and abruptly decreased by (51±8) bpm (P<0.01) when syncope occurred. For the subjects with mixed response,heart rate abruptly decreased from (110±21) bpm to (63±21) bpm(P<0.01) at syncope; meanwhile SBP and DBP abruptly decreased,it decreased from (115±18/65±18)mmHg to (83±19/46±10)mmHg(P<0.01).Conclusion:Head|up tilt table test is an effectively diagnostic method in elderly patients with unexp1ained syncope,and the most common type is vasodepressor response. There is no difference in different gender groups at the positive rate and the distribution of the model of hemodynamic response in elderly.

     Author′s　address：Department of Cardiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan,Hubei,430060, China

     Key words：The aged;Syncope;Tilt table test

     老年人是血管迷走性晕厥发生的两个年龄高峰人群之一［1］。血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是诸多晕厥中既特殊又常见的一种类型，占晕厥总数的40%［2］。对于老年人，晕厥易引起其他伤害，如颅脑损伤、骨折等，因此更应该引起人们的重视。直立倾斜试验（head|up tilt table test，HUT）目前是不明原因晕厥的有效诊断方法；是鉴别诊断血管迷走性晕厥的“金标准”［3］，本研究对我院140名不明原因晕厥的老年患者进行倾斜试验，以期为临床诊断、治疗提供依据。

     1  资料与方法

     1.1  研究对象

     2000年 11月至2007年 12月在我院就诊的不明原因晕厥老年患者140例，其中男76例，女64例，年龄均>60岁（68±12）岁。所选病例均有明确多次晕厥病史，近一个月内有发作史。经询问病史，体格检查，常规心电图、动态心电图、X线胸片、超声心动图。脑电图及头颅CT等检查，未发现晕厥的明确原因。

     1.2  倾斜试验

     所有患者于试验前停用影响植物神经功能的药物3 d，心血管活性药物至少5个半衰期，禁食4 h以上。受试者安静状态下平卧于倾斜床上，连接好血压心电监测，5 min后记录基础血压和心率。将床倾斜至70°，持续30 min，持续监测心电血压变化，每10 min记录1次。如出现阳性反应，将患者回到平卧位终止试验。若基础倾斜试验阴性，患者舌下含化硝酸甘油0.3 mg，保持相同角度继续10 min，持续监测心电血压变化，在1、3、5、7、10 min时各记录1次。终止试验情况同上。

     1.3  阳性标准［4］

     试验中出现与发病时相似的晕厥或晕厥先兆症状，伴血压和／或心率显著下降者判为试验阳性。阳性分型标准：①心脏抑制（cardioinhibitory syncope，CI）型：指症状发作时心率突然减慢≥20％，而在之前无收缩压的下降；②血管抑制（vasodepressive syncope，VD）型：指症状发作时收缩压下降至<80 mmHg，舒张压<50 mmHg和收缩压<80 mmHg或平均压下降25％以上；但心率减慢<10％；③混合（mixed syncope,MX）型：指症状发作时同时出现收缩压<80 mmHg，与症状出现前比较心率减慢≥20％。

     1.4  统计学处理

     全部数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。各参数以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。

     2  结  果

     2.1  基本情况

     在140例患者中，80例出现阳性反应，阳性率为57.14％。其中女性阳性率为56.25％（36／64），男性阳性率为57.89％（44／76），男女比较差异无显著性（P＞0.05）。

     2.2  血流动力学模式

     血流动力学模式以VD型多见（48.75%，39／80），其次为MX型（40％，32／80），最少为CI型（11.25％，9／80）。

     2.3  血流动力学变化

     晕厥前，各型心率缓慢上升。晕厥时，心脏抑制（CI）型和混合（MX）型心率短时间内骤然下降；血管抑制（VD）型心率也下降，但下降幅度明显低于CI组和MX组（见表1）。晕厥前，各型收缩压波动不大。晕厥时，VD型和MX型收缩压突然显著下降；CI型变化不明显（见表 2）。晕厥前，VD型和 MX型舒张压降低，CI型舒张压变化不大。晕厥时，VD型和MX型舒张压显著降低，CI型变化不明显（见表3）。表1  直立倾斜试验（HUT）各型心率变化注：同型与平卧时比较△P<0.05，△△P<0.01；同型晕厥时与晕厥前比较**P<0.01；与血管抑制型比较▲P<0.05，与心脏抑制型比较#P>0.05。下表同。表2  HUT各型收缩压变化表3  HUT各型舒张压变化

     3  讨  论

     一般认为，Bezold|Jarisch反射是引起VVS的主要机制。VVS患者直立位时，过多的静脉血积滞于下肢，静脉回心血量较正常人明显减少，左心室充盈减少，交感神经张力增高，反射性引起心室近乎完全排空的高收缩状态，进而刺激心室后下壁机械感受器（无髓鞘C型神经纤维），冲动传至脑干孤束核，“矛盾性”地引起交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增强，导致反常性心动过缓、外周血管扩张、血压下降、脑血流量急剧减少而发生晕厥，此即Bezold|Jahsch反射［5］。

     而HUT就是通过模拟相似的体位来诱发这种反射。由本研究可知，HUT是诊断老年血管迷走性晕厥的有效方法：晕厥时，CI型和MX型心率短时间内骤然下降，VD型心率也下降，但下降幅度明显低与CI组和MX组；VD型和MX型血压突然显著下降，CI型变化不明显。

     观察实验过程可以看出，VVS各型的血流动力学改变趋势基本是一致的，其分型是因为心率和／或血压下降程度的不同。关于这种不同的发生机制，目前还没有完全研究清楚。由于VVS发生的主要机制是交感神经张力减低／迷走神经张力增高，可能是因为患者个体对交感神经／迷走神经的反应性的差异引起的。最近学者研究发现许多神经介质和心血管活性物质也参与了VVS的发生，如儿茶酚胺、5-HT、腺苷等，这些神经体液因素对患者的作用可能也影响到了血流动力学的变化。

     HUT的阳性率是否存在性别差异，国内外报道不一。Baron|Esqiuvias等［6，7］的研究认为阳性率未表现出性别差异，但随患者年龄的增加而降低，老年人借助药物诱导能增加发作率；McGavingan等［8］通过665例次倾斜试验研究和Peteuon等的研究也认为倾斜试验阳性率不存在性别差异；而王成等［9］对HUT试验的研究发现国人HUT阳性率具有性别差异，女性的阳性率较高。本研究显示，女性阳性率为56.25%，男性阳性率为57.80％，在性别上没有显著差异。

     国外研究表明，老年VVS患者中最常见的类型是VD型［10，11］。这与本研究VD型最多，MX型其次和 CI型较少的结果一致。这可能与老年人血管抑制素随年龄增长而增加［12］及心脏机能下降和对自主神经的反应性降低有关。

     值得注意的是，根据Bezold|Jarisch反射理论，由于晕厥前交感神经张力增高，和平卧时比较，VVS患者晕厥前心率和血压应该升高。王立群、郭继鸿等［13］对未进行年龄分组VVS患者及张清友、杜军保等［14］对VVS患儿的的研究也证实了这一点。本研究中患者心率变化符合这一理论，但是收缩压和舒张压的变化并没有遵循这一规律，VD型和CI型舒张压甚至下降。这可能与老年人心脏收缩能力减弱致心搏出量减少、血管顺应性降低及对自主神经的敏感性下降有关。

     总之，本研究老年患者在倾斜试验中的血流动力学改变，对老年年晕厥的诊断和治疗，具有重要的指导意义。

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［4］唐其柱，向小峰，陈 芳，等.舌下含服硝酸甘油和静脉滴注异丙肾上腺素试验对血管迷走性晕厥诊断及分型的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17（1）：80.

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［6］Baron|Esquivias G，Cavuela A,Pedrote A，et al.Clinical characteristics and head|up tilt test results with three protocols in 1661 patients with syncope［J］.Rev Esp Cardiol，2003，56：916-920.

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［8］McGavigan AD，Hood S.The influence of sex and age on response to head|up tilt|table testing in patient with recurrent syncope［J］.Age Ageing,2001,30:295-298.

［9］王 成，谢振武，李茗香，等.不同年龄和性别不明原因晕厥患者直立倾斜试验的诊断比较［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（2）：101-104.

［10］Brembilla|Perrot B,Marcon F,Worms AM,et al.Effects of age on the response to tilt test in patients with malaise or syncopes［J］.Arch Mal Coeur Vaiss,1996,89:431-434.

［11］Galetta F,Franzoni F,Femia FR,et al.Responses to tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin［J］.Biomed Pharmacother,2004,58:443-446.

［12］Leclerc D,Courtemanche M,Stewart DJ,et al.Age and gender related changes in endothelin and catecholamine release,and in autonomic balance in response to head|up tilt［J］.Clin Sci(Lond),1997,93:309-316.

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［14］张清友，杜军保，马林青.不明原因晕厥患儿直立倾斜试验中血流动力学反应模式及意义［J］.中国实用儿科杂志；2004，19（11）：657-659.