妇科泌尿学与盆底重建

　　　作者： 王霄　作者单位：210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科

　　【关键词】来妇科泌尿学

　　近年来妇科泌尿学与盆底重建外科已成为国内外医学界备受关注的新学科。所谓“新”，其实是泌尿外科与妇科、肛肠外科之间交叉的一门学科。追寻该学科研究的具体内容，最主要问题是女性压力性尿失禁(SUI)和盆腔器官膨出(POP)。

　　临床上这2种疾患有着密切的关系，由于在胚胎发育过程中泌尿系统和生殖系统同起源于体节外侧的中胚层，在解剖方面女性泌尿和生殖系统相互毗邻，在生理方面也相互影响，因此临床表现较为复杂，诊断需要综合分析，选择治疗方案也要因人而异。压力性尿失禁长久以来一直严重影响着中老年妇女的身心健康与生活质量，甚至引起心理障碍，导致精神抑郁。传统的治疗方法已经积累了大量的医学资料和丰富的临床实践经验。但是作为一门学科，对它的基础研究、临床治疗常规的制定，仍然存在很多问题，因此需要专门的医务人员来对这一领域进行更多的探索。

　　1 .SUI

　　女性尿失禁有多种表现形式，其中以SUI较为常见，其临床特征是当患者增加腹压时尿液自尿道口溢出;在不同的患者表现的症状有轻、重之别。究其原因多为盆底松弛，往往与盆腔器官脱垂同存。如阴道前后壁膨出、子宫脱垂、阴道穹隆脱垂等。SUI患者主要是尿道平滑肌张力减退及尿道周围的支持组织力量减弱，尿道长度缩短，尿道与膀胱底之间的角度即尿道后角消失。此时稍有腹压，尿液即可溢出，严重者尿道轴也发生改变。

　　国际上，压力性尿失禁的流行病学和发病率，通过问卷调查显示， 欧洲发病率大约43%，北欧大约24%，亚洲18%[1]。由于受社会因素、心理因素及经济文化等因素的影响，实际发病率远比临床调查要多得多。在我国大面积、大样本、详细的流行病学调查资料几乎没有，日常门诊工作中常可接触到这样的患者，询问病史中几乎都存在共同的特点，即从有症状到就诊都有多年甚至数十年的病史。来就诊时已经到了不得不治疗的地步，才求助医疗。那么已有症状尚在忍耐而未就诊的患者将是一个难以估计的数字。

　　在我国人民生活水平已逐步提高，女性SUI和盆底功能障碍的问题越来越受到医学界的重视。SUI虽然不威胁妇女的生命，但对身心健康的影响不可低估。特别影响女性社交范围与内容、生活方式、夫妻性生活等，长此以往，势必造成情绪低落、沮丧，影响生活质量。

　　1.1  SUI的病因 国内外的很多研究资料提示：妊娠与分娩可以改变盆底筋膜与肌肉组织的张力，尤其是膀胱尿道的功能，特别是分娩方式对盆底肌肉和神经血管的影响有关[2]。此外妇女绝经后，雌激素水平降低，盆底血供减少，阴道黏膜上皮缺少激素的作用而退化，弹性消失。尿道周围的支持组织和盆底肌肉组织随之退化萎缩，发生SUI，若女性同时合并肥胖、糖尿病，则发病率更高。临床上将SUI分为解剖型和尿道括约肌功能障碍型。凡是盆底支持结构的损伤退化等原因导致的张力减退引起的SUI都属于解剖结构改变，占临床病例的90%以上[3]。另有少数是尿道括约肌功能异常及逼尿肌不协调引起尿失禁，这两者通过详细的询问病史，体格检查是可以鉴别的。鉴别方式： (1) 取膀胱截石位，嘱患者增加腹压，观察有无尿液自尿道口流出;(2) 指压实验：两手指位于膀胱颈部的尿道两侧，将尿道组织向耻骨方托起，恢复膀胱到尿道的正常角度，再让患者增加腹压，观察有无尿液溢出;(3) 尿道膀胱造影，明确显示膀胱与尿道的解剖关系与角度;(4) 膀胱镜检查，并测定尿道长度;(5) 尿流动力学检查。通过上述各项检查，大都能确定是否存在SUI。同时可以评估患者的SUI轻重程度，有利于选择恰当的治疗方法及估计疗效。

　　1.2  SUI的治疗 SUI的主要病理性改变是内源性尿道括约肌乏力及尿道过度移动，尿道缩短。SUI的治疗方法有非手术和手术两大类。

　　1.2.1  非手术治疗：包括盆底功能锻炼，局部硬化剂注射，雌激素的应用，针灸穴位，电刺激等。这些都适用于临床上症状轻和年老体弱，有手术禁忌证的患者，由于方法简单，无痛苦又安全，患者易于接受，但时间漫长，疗效并不确切，患者往往不能长期坚持，因此不能根本解决问题。

　　1.2.2  手术治疗：SUI 手术方法有数十种之多。最具有代表性的操作方式有：(1) 耻骨后膀胱悬吊术;(2) 阴道膀胱悬吊术;(3) 耻骨阴道吊带术;(4)国外最推崇的Burch术，即用不吸收缝线将尿道膀胱处尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于cooper韧带上，以抬高膀胱颈和近端尿道，以恢复尿道和膀胱的正常角度，有效率>90%。既可以开放性操作又可以腹腔镜下操作，但并不是适用于所有的SUI患者。因为悬吊线是无伸缩性的，随着时间的推移，盆底组织会进一步松弛，远期疗效有所下降。近年来阴道悬吊成型术(IVS)在临床上似乎成了一个较为理想的新方式。因其配有特制的穿刺锥，该锥有特定的弯曲度，使得操作时损伤小，定位准确。由于生物技术的快速发展，配备的吊带具有很好的组织相容性及非常适宜的弹性，满足了临床的需要，使得疗效确切，不良反应少，在临床上很受青睐。具体操作方法：在阴道前壁作 2 cm长切口，向两侧钝性分离，再向上，使尿道两旁可容二指的间隙，另于耻骨联合上方 2 cm处腹中线旁开左右各 3 cm处作一小切口，然后用一带探针的特制穿刺锥沿耻骨支的后方向上穿入直至穿出腹壁切口，同法穿出另一腹壁切口，膀胱镜下检查，确诊无尿道、膀胱及输尿管的损伤，在两探针的末端孔内穿入特制的生物材料编成的吊带，调整吊带的松紧度，直到逐步增加腹压时无尿液流出为止。尽管该术式有很多优点，也不是没有并发症，也不一定适合所有的SUI患者。

　　2.   POP

　　2.1  POP的病因 盆腔器官脱垂包括阴道前壁、后壁、子宫及阴道穹窿脱垂，多数由分娩损伤所致。或产后过早负重，导致盆底支持组织功能受损减退，绝经后，女性卵巢功能衰退。分泌激素缺乏，使盆底支持结构逐渐萎缩，发生退行性变，肌肉也松弛，支持力度下降，使得盆腔器官脱垂。盆底支持结构主要是主韧带、宫骶韧带、肛提肌、直肠阴道筋膜和会阴体的软组织。近年来由于妇科疾病行子宫切除的妇女，绝经后的生存期长，子宫切除后引起的阴道残端脱垂的发生率亦有所上升。特别是重度子宫脱垂的患者，子宫切除后，阴道残端的脱垂则是难以解决的问题，对盆底支持力度起最主要作用的是肛提肌及周围组织。

　　2.2  POP的临床分期 阴道穹隆的脱垂程度在临床分期上，国内无统一标准，大都从1998年美国威斯康星洲大学的Julian教授采用的Qtip试验分度法[4]。共分4度。I度为阴道穹窿达坐骨棘，Ⅱ度达坐骨棘以下但未至阴道口，Ⅲ度达阴道外口，Ⅳ度为穹窿下降超过阴道口。子宫脱垂国内过去传统分度法是1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病科研协作组”的意见即：Ⅰ度轻型为宫颈外口距处女膜<4 cm，重型为宫颈已达处女膜缘;Ⅱ度轻型为宫颈膜出阴道口，宫体在阴道内，重型为部分宫体脱出阴道口;Ⅲ度为宫颈及宫体全部脱出于阴道外。但这种分度法只反映了子宫在盆腔位置的高低水平，而多数子宫脱垂的患者都同时合并有程度不同的阴道前壁或后壁的膨出，以及会阴体的陈旧性损伤，这种分度法便不能全面地反应盆底的状况，因此，郎景和教授建议国内应统一采用1996年国际尿控协会(ICS)、美国泌尿妇科协会(AUGS)和美国妇外科协会(SGS)提出的女性盆腔脏器脱垂分度法(POPQ分度法)。在盆腔器官发生脱垂时,分别测量阴道前壁、后壁、宫颈及阴道穹窿共6个测量点与处女膜水平的关系，以量化阴道前、后壁及子宫脱垂的程度，同时测量患者阴道部位的阴道长度、生殖孔长度、会阴体长度3条径线，根据各项所测数据，确定盆腔器官脱垂的程度，POPQ分度法虽然对盆腔器官脱垂进行了精确的描述，但在临床实际应用中，测量、定位、表格记录等比较繁琐，难理解，作为专门从事盆底修复的临床医师应用POPQ分度法对手术方案设计及术后的评估有极大的意义。

　　2.3  POP的治疗 解剖学基础研究表明：子宫和阴道的盆底支持结构主要由3个水平组成：主韧带和子宫骶韧带为盆底的主要支持结构，膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜为阴道旁侧支持结构，会阴体软组织为外围支持结构。

　　子宫脱垂和POP时，修复盆底需要3个水平的重建，才能达到盆底结构的完整，恢复盆腔器官的解剖位置与功能。传统的阴道前后壁修补，只是加强了直肠筋膜和会阴体软组织结构，仅仅在第二和第三水平上给予修复。经阴道子宫切除并未恢复盆底的解剖结构与功能，相反打破了盆底结构平衡关系，盆底的支持力度更削弱。因此子宫切除术对POP的修复并无意义。由于POP的治疗主要依靠手术矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，恢复正常解剖及其功能。手术的方式多达数十种，但没有一种术式可以适合所有的患者，因为每个患者具体情况不一样，如年龄、全身情况、脱垂的部位、脱垂的程度、子宫的位置及大小，宫颈有无肥大及延长，肛提肌裂隙的宽度及弹性，是否需要保留生育功能，是否需要保留或改善性生活功能，有无并发SUI及其他系统的疾患等。对每例患者都要详细检查，综合分析，充分评估。选择个体化的恰当术式。修复POP的传统术式具有代表性的有：(1) 阴道前后壁修补;(2) 曼切斯特手术;(3) 阴式子宫切除;(4) 阴道纵隔成型术。这些术式都是第二、第三水平的修复。现代的盆底重建手术有：(1) 子宫骶骨固定术;(2) 骶棘韧带固定术;(3) 经阴道后路悬吊术。该术式从3个水平恢复了盆底的支持结构[5]。经后路阴道悬带术，对脱垂三重修复术是一种整体解决方案,由于这种技术实施简单,学习曲线短,避免了骶骨阴道固定术(sacrocolpopexy)的刚性固定,预期该法可逐渐取代过去几十年来一直通过剖腹、腹腔镜实施的标准手术[6]。国内学者童晓文教授对32例有不同缺陷的盆腔器官膨出患者进行改良的经后路阴道壁悬吊(PVWH)术。应用聚丙烯网片悬吊双侧骶棘韧带,将脱垂的子宫复位;经阴道放置悬吊带,以加固子宫骶骨韧带;在应用聚丙烯网片形成新的阴道直肠筋膜的同时,加固肛提肌板,完成中后盆底重建。改良的PVWH术的手术时间平均为 55 min,出血量平均为 150 ml。32例患者的子宫脱垂全部得到纠正;平均随访7月,均未出现阴道扭曲、缩短,无性生活障碍。北京协和医院的朱兰教授对11例阴道穹窿膨出和重度子宫脱垂的患者施以经阴道后路悬吊术。手术时间平均为55 min,术中出血量平均为 86 ml,住院时间平均为 56 d。除2例患者有臀部小血肿外,未发生术后排便困难等严重并发症。11例患者均治愈。

　　综上所述，国内外目前尚无公认治疗盆腔器官脱垂的金标准术式，尽管PVWH术具有许多优点，亦不是无严重并发症出现，同时也不是适用于所有的患者。

　　参考文献

　　[1]  Watermeyer SR,Davies N , Goodwin RI. The Klippeltrenaunay syndrome in pergnancy[J]. BJOG, 2002,109(11): 1301.

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　　[3]  Chaliha C,Digesu A, Hutchings A, et al. Casesarean section is protective against stress urinary incontinence: an analysis of women with multiple deliveries[J].BJOG, 2004, 111(7): 754.

　　[4]  Dannecker C , Lienemann A , Fischer T, et al. Influence of spontaneous and instrumental vaginal delivery on objective measures of pelvic organ support assessment with the pelvic organ prolapse quantification (POPQ) technique and functional cine magnetic resonance imaging[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004, 115(1)：32.

　　[5]  StachLempinen B, Nygard CH, Laippala P, et al. Is physical activity influenced by urinary incontinence [J].BJOG, 2004, 111(5): 475.

　　[6]  Dallosso H, Matthews R, McGrother C, et al. Diet as a risk factor for the development of stress urinary incontrnence: a longitudinal study in women[J]. Eur J Clin Nutr, 2004, 58(6): 920.