高血压社区疾病管理计划的应用研究

高血压社区疾病管理计划的应用研究作者：唐新华    作者单位：浙江医院，浙江杭州 310013     【关键词】  高血压 社区 疾病管理    The Applied Research of Disease Management Programmed for Hypertension in Community. TANG Xin-hua,JIN Hong-yi,XU Xiao-lin, et al.Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China  ［Abstract］ Objective The discussion suits different local and crowd's sustainable development  hypertension community disease manages the pattern. Methods (1) separately chooses the city, the countryside and in the cities three communities above 15 years old resident (lives above for half year) the crowd to manage the object for the hypertension disease. (2) “Prevents and controls Guide according to the Chinese Hypertension” to formulate “the scale, the standardization and the information” manages the plan for the core hypertension community disease. (3) Revolves the hypertension the preventing and controlling goal establishment information management network. (4) Each implementation stage has all established the corresponding training content and the inspection appraisal standard. Results (1) Specialist's hypertension prevents and controls the state_of_art to have the large scale enhancement. Community crowd management ability and own development ability distinct enhancement. Community correlation policy and environment change. (2) Rapidly enhances the hypertension “three rate”, the crowd average blood pressure level has the drop, not the good life style and the behavior has the improvement, the acute event occurrence comparatively peripheral community reduces. (3) Populace to community health service trust, degree of satisfaction increase. Conclusions The hypertension community disease manages the plan not only to be allowed effectively to implement in the city community, similarly also may achieve the anticipated effect in the countryside implementation.   ［Key words］ Hypertension; Community; Disease manages    随着科学技术的发展,血压的监测仪器、新一类的降压药层出不穷，对高血压相关疾病的认识也日益深入。我国目前高血压的防治无论是在二、三级医院还是在社区医院，已不存在防治技术上的障碍。但2002年全国营养调查报告中显示我国18岁以上人群高血压的患病率为18.8%，服药率和控制率分别为24.7%、6.1%［1］，依然不尽人意。国内外的经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治［7］，因此，如何将成熟的高血压防治知识和技术能被社区卫生服务人员掌握，提高社区医院对高血压的管理能力，建立一种可持续发展的高血压社区疾病管理模式，真正将心脑血管病的防治关口前移，是值得重视的研究方向。近年来我们应用国外的疾病管理理念，根据我省社区实际情况制定了高血压社区疾病管理计划(高血压社区综合干预信息化管理)，并分别在城市、农村和城镇各选择一个社区进行二年疾病管理计划的实施，旨在探讨适合不同人群的可持续发展的高血压社区疾病管理模式。1  人群资料和方法    1.1  人群资料：选择2005年4月至2007年6月杭州市朝晖社区（城市）、嘉兴市洪合镇社区（农村）和绍兴市马山镇社区（城镇）中15岁以上常驻（居住半年以上）人群为高血压疾病管理对象。三社区应管理人数分别为4.8万、2.2万、3.4万。基线调查后实际管理人数分别为2.9万、1.8万、2.4万，达到应管理人数的61%、82%、71%。    1.2  方法    1.2.1  根据《中国高血压防治指南》制定高血压社区疾病管理计划：其内容包括：①规模化管理—管理本社区15岁以上常驻人群；②规范化管理—明确参与管理的各类机构和人员及其管理职责、全人群分类及高血压分级管理的主要内容、要求和管理流程、分阶段实施管理方案及目标等。各社区根据本地实际情况，制定细化的管理计划及目标，可在实施过程中进行调整和完善。    1.2.2  围绕高血压的防治目标建立信息化管理网络：实现社区全人群的信息化管理（根据体检信息自动实现人群分类、危险分层、随访内容和时间提醒、急性事件报告等信息的管理）和社区专业人员的信息化管理（对危险因素干预、高血压用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行管理，并建立专家、社区医生、患者之间的沟通平台）。    1.2.3  各实施阶段的培训：各实施阶段设置了相应培训内容。①准备阶段:高血压社区疾病管理的概念, 疾病管理计划及实施方案介绍；②建立健康档案阶段：健康档案建立、基础体检技能、质量控制、管理网络系统操作等；③综合干预阶段：高血压基础知识、患者健康行为改变和生活方式调整、高血压的随访和转诊、心血管病危险因素和急性事件监测及报告等； ④考核评估阶段：考核评估标准、综合分析报告的撰写等。    1.2.4  考核评估标准：围绕管理计划的阶段目标（近期、中期、远期目标），设定考核内容。重点考核疾病管理计划的实施过程。①规模化的标准：二年内建立健康档案并管理的人数达本社区15岁以上常驻人数的60%以上，并按每人管理2000人（700户）设置专人管理。体检结果的反馈率达100%。80%的被管理人群应得到按时专业化的随访。每年进行4次以上的人群健康教育，应复盖80%的管理人群。②规范化的标准：90%的管理专业人员每年需参加2次以上的专业知识培训；人群中个体危险因素干预率达80%以上，社区人群的信息收集方式和内容、高血压综合干预的方法、人群健康趋势监测、效益/效果评估都有统一标准。③信息化的标准：建立信息化管理系统，及时准确录入基线及随访信息，准确熟练运用信息统计、专家、责任医生及患者的沟通和互动等。    1.3  统计分析：采用SPSS10.0进行数据处理。2  结果    2.1  专业人员的高血压防治知识水平有大幅度提高：三个试点中90%以上的相关专业人员都参加了各种继教培训，各试点随机抽10名医务人员（包括高级职称1人、中级职称2人），采用笔试及现场操作考核，结果显示社区医生高血压相关知识水平有显著提高（表1、2），并能将更新的知识用于病例讨论。表1  三试点专业人员高血压基础知识掌握情况 注：*与2005年比较P＜0.001表2  三试点专业人员高血压治疗知识掌握情况    2.2  社区人群管理能力明显提高：三个试点社区均达到预期管理目标，同时结合实际情况和管理薄弱环节制定适合本社区的管理方式，提高了自身的管理能力（表3）。 表3  三社区人群管理情况    2.2.2  自身发展能力得到提高：①杭州朝晖社区“团队管理模式”——为适应从人群管理率3%到60%的飞跃，改变以往的服务模式，整合社区资源，建立“五级管理网”，以团队管理的模式，提高了人群管理、随访和个体化干预率。②嘉兴洪合社区“信息化管理模式”——针对站点专业人员基础水平低，农村卫生站点分散，集中管理不易，各站点均配备电脑，利用网络的优势，对医务人进行网络信息化管理，迅速提高医务人员专业知识和管理水平。③绍兴马山社区“联村医生管理模式”——充分利用联村医生熟悉社区，贴近群众，具有一定的社区工作经验，建立了以联村（社区）责任医生为主体的管理模式，责任到人，达到专人负责、专人管理。    2.3  社区相关政策及环境的变化：三个社区均有完善的由当地政府及卫生局参加的“规模化、规范化、信息化”管理组织机构，当地卫生局已将该项目列入到年度目标责任制。并在各阶段都制定了适合本社区具体情况的管理计划实施方案。各社区均实现信息化管理，并有专人负责及明确的考核制度，也有各种健康教育的传播策略方法和不同的激励机制，每个社区都有健身器材、运动场所。    2.4  人群管理后的效果：    2.4.1  提高了高血压“三率”：（表4）。表4  管理计划实施前后高血压“三率”的变化情况注：*与2005年比较P＜0.001    2.4.2  人群平均血压水平有所下降：(见表5)。表5  人群平均血压水平的变化情况注：  *2005年比较P＜0.05    2.4.3  不良生活方式及行为发生改变：(见表6)。    2.4.4  随机抽查60位高血压患者：得到随访的为97%（58/60），规律服降压药的为98%（59/60），血压达标的为62%（38/60）、知道自存的危险因素为93%（56/60）、并已有行为改变的占85%（51/60）。表6  三社区高血压疾病管理后危险因素的变化情况注：与2005年比较*P＜0.01    2.4.5  急性事件发生呈减少趋势：三个试点社区2006年人群心脑血管急性事件的发生率分别为199.1/10万、204.7/10万、165/10万,与周边社区/本地区平均水平(232.3/10万、241.6/10万、204/10万)比较有降低的趋势。    2.4.6  群众对社区卫生服务的信任、满意度增加:2006年平均就诊人数增加20～30%、有更多的居民愿意在社区就诊，在社区用高血压药平均增加17%、由于有专人管理，加强了医群之间的沟通，减少了医疗纠纷。3  讨论    疾病管理计划(Disease Management Programmed简称DMP)上世纪90年代初起源于美国。最初它是保险公司用来检测医生对病人治疗质量的一种监控手段，随着疾病管理计划在保健领域中的快速发展，骤演变成为由健康顾问公司提供给各大企业的一种健康服务。健康顾问公司通过为员工中的常见慢性疾病养护、治疗提供建议或方案，达到帮助各大企业降低日益飙升的健康医疗费用的目的［2］。    DMP原则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的健康结果为目的。在提高健康结果的前提下，相应获得经济学结果［3］。目前DMP用于大规模的社区人群还较少，主要用于管理医疗花费高的，通过对危险因素的干预和临床治疗能够减少总医疗经费，减少并发症和死亡率的慢性疾病，如高血压、糖尿病和心肌梗死、脑卒中、心力衰竭的社区康复，以及哮喘、COPD等慢性疾病［3］。美国心脏病协会认为：心血管疾病和脑卒中患者从理论上讲是最适合接受疾病管理的［4、9］。尤其是对高血压的疾病管理，若降压治疗足够达标，可降低25%心肌梗死、35～45%脑卒中及50%以上的心力衰竭［5］。我国和国外一些试点经验均已证明通过加强干预和系统管理, 高血压患者的生活质量可以大大提高［6、7、10］。    DMP的基础是以疾病防治《指南》为依据，据报告按照《指南》标准化和程序开展工作可以降低20%～30%的成本［11］。包括推荐的药物治疗方法、改变生活方式、自我管理等治疗方案。DMP的实施需要多学科相关人员的共同努力，DMP成功的关键是规范的随访，有效干预措施的落实依赖于对患者的随访。严密的随访可确保尽早发现不良反应、并发症、治疗无效、症状再发作、依从性不良等问题，并可提供解决问题的机会。本文三个社区的人群随访率均达到被管理人群的80%以上，使高血压患者的服药率和规律服药率大大提高，从而使血压控制率在短时间内迅速提高到60%以上。    有效的DMP应用必须包括以下三点：①对专业管理人员的持续教育。②对患者自我管理的支持。③ 建立信息管理系统。仅有临床《指南》不会提高管理水平，必须采取教育、激励、临床路径、决策支持等有效措施，提高社区卫生服务提供者对《指南》的依从性，将《指南》融入日常管理工作中，才能达到提高人群管理水平的目的。本文三个社区通过高血压DMP的实施，社区医生的高血压防治知识，规范化的人群管理能力有了很大提高，并在一定程度上提高了自身发展能力。慢性病社区DMP重要的一点是对患者自我管理的支持，在医务人员协助下，病人承担一定的预防和治疗性保健、治疗任务。通过培训、咨询等可以促进并提高社区人群在卫生、营养、生活方式、环境、社会和经济因素以及自我药疗方面的预防和治疗采取相应措施和行为。由于高血压的发生、发展和转归的各个阶段所采取的干预措施不相同，根据需要将疾病管理的工作分解成若干步骤，各个步骤和最后的结果都需要监督，以便可以快捷的调整计划，采用信息登记和电子医疗记录，可促进管理质量。可提醒、反馈病人病情管理情况，节省医师时间，保证管理工作正常开展。    DMP有效性体现在全人群管理上，这是目前大医院管理体制所不能实现的。社区实施具有独特的优势：人群固定集中、资源丰富、监控方便等。关键是如何将具有科学依据的并已成熟推广的（中国高血压防治指南）转化为在社区中高血压DMP的具体行动。本文根据DMP的原则和社区卫生服务的实际情况，制定了“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区疾病管理计划，充分利用社区现有政策资源、人群健康信息资源、社区医疗资源，少花钱多做事，满足社区人群的高血压防治需求。经过二年实践，达到实施的近期目标，提前实现部分中、远期目标，为社区卫生服务带来了较大的社会和经济效益。这个结果表明在社区范围内开展DMP，特别是与社区的预防、保健、治疗、健康教育、康复和计划生育等“六位一体”的功能结合起来，不仅有效可行，而且为社区卫生服务的发展提供了新的思路。DMP的实施不分城市和农村，也不分富裕和贫穷地区，不仅在城市社区可以有效实施，在农村实施同样也可以达到预期的效果。    从疾病管理的整个过程看，高血压社区DMP是一个不断完善的过程。它在循环往复和不断的修正中前进。高血压社区疾病管理在我国的发展还需要进一步科学的论证和持续的实践。【参考文献】［1］孙宁玲. 2004中国高血压防治指南的解读［J］.心脑血管病防治,2005， 5(2):1-2.［2］姚崇华.以系统为基础的疾病管理［J］.中华全科科医师杂志，2002，1（2）：68-70.［3］罗春燕. 疾病管理理论在我国的应用前景［J］.中国卫生资源，2005，3(3):122-124.［4］Faxon DP. 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