恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的临床观察
发表时间：2010-02-02 浏览次数：590次
恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的临床观察作者：林加锋 作者单位：温州医学院附属第二医院心内科，浙江温州 325027 【摘要】 目的 探讨恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的原因与高危心电表现。方法 分析45例在入院时或入院后至少发生1次心脏骤停患者的原因及其发作时与发作前后的常规12导联心电图或持续心电监视心电图形。结果 45例恶性快速性心律失常致心脏骤停最常见的基本原因为冠心病急性或陈旧性心肌梗死，次为特发性及继发性巨大异常J波、扩张型心肌病；低钾血症是最常见的诱因；最常见的恶性快速性室性心律失常类型是心室颤动。其高危心电图表现：①复杂性室性早搏；②异常J波；③继发性长Q_T间期综合征；④Brugada综合征；⑤广泛前壁心肌梗死伴墓碑样ST段抬高。上述各种原因心脏骤停者有各自不同的临床及心电学特征。结论 恶性快速性室性心律失常所致心脏骤停存在多种原因及高危心电图表现。 【关键词】 心律失常 心脏骤停 心电描技术 Clinical Observation of Cardiac Arrest Caused by Malignant Rapid Ventricular Arrhythmia. LIN Jia-feng, LI Ji-wu, JI Kang-ting, et al. The Second Affiliated Hospital of Wenzhou medical college, Zhejiang 325027, China ［Abstract］ Objective To explore causes and high risk electrocardiogram expression of cardiac arrest caused by malignant rapid ventricular arrhythmia. Methods Study included 45 patients, who had cardiac arrest once or more after admitted to hospital. Results The basic causes of cardiac arrest in 45 patients were as follows: 1) coronary heart disease with acute or outmoded myocardial infarction; 2) secondary and idiopathic abnormal vast J wave, dilated cardiomyopathy; 3) other causes. Hypokalemia was the most ordinary inducer. Ventricular fibrillation(VF) was the most common type of malignant rapid ventricular arrhythmia. They had some high risk electrocardiogram expressions: 1) complex ventricular ectopic beats; 2) secondary and idiopathic abnormal J wave; 3) secondary long Q-T syndrome;4) Brugada's syndrome; 5)extensive anterior myocardial infarction with tombstone ST segment elevation. The patients had different electrocardiographic and clinical characteristics. Conclusions The cardiac arrest caused by malignant rapid ventricular arrhythmia had different causes and high risk electrocardiogram expressions. ［Key words］ Arrhythmia; Cardiac arrest; Electrocardiogram 为探讨恶性快速性室性心律失常致心脏骤停患者的原因及高危心电图表现，对45例恶性快速性心律失常致心脏骤停的原因及心电图进行前瞻性研究，旨在探讨与心脏骤停发作相关的基本病因、诱因、心电学表现及转归，并提出防治措施。1 资料和方法 1.1 一般资料：1998年1月至2006年6月，我院共收治恶性快速性室性心律失常致心脏骤停患者45例，男30例，女15例，年龄55.7±21.6(24～86)岁。所有患者入院时或入院后至少发生1次恶性快速性心律失常所致的心脏骤停。 1.2 方法：对所有患者发生心脏骤停时及其前后的常规12导联心电图（ECG）及持续心电监护心电图形进行分析，并分析与恶性快速性室性心律失常致心脏骤停有关的原因、诱因及高危心电学表现。 1.3 临床资料： 1.3.1 恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的基本病因、诱因：冠心病13例，其中急性广泛前壁心肌梗死（AMI）6例(1例伴新近出现的完全性右束支传导阻滞)，急性下后侧壁心肌梗死1例，陈旧性心肌梗死4例，缺血性心肌病2例；重型脑挫裂伤伴巨大异常J波11例，扩张型心肌病、特发性异常J波各5例，Brugada综合征、甲状腺功能亢进伴低钾血症、多灶性脑出血伴巨大异常J波各2例，风湿性心脏病、有机磷农药中毒、肥厚型心肌病、特非那丁中毒及原因不明各1例。本组患者53.3%（24/45）有明确的诱因，其中18例（40.0%）由低钾(伴或不伴低镁)血症致长QT(U)间期综合征（LQTS）伴RonT（U）室性早搏诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP)、多形性室性心动过速(PVT)或持续性室性心动过速，最终蜕变为心室颤动（VF）；心肌缺血诱发6例。 1.3.2 恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的高危心电学表现：以不同病因的复杂性室性早搏17例（37.8%）最常见，次为重型脑挫裂伤或多灶性脑出血伴巨大异常J波13例（28.9%），继发性长Q_T间期综合征6例（13.3%），其他较少见的为特发性异常J波5例，Brugada综合征2例，广泛前壁心肌梗死伴墓碑样ST段抬高及甲状腺功能亢进伴严重低钾血症各1例。心脏骤停发作时最常见的恶性快速性室性心律失常类型是心室颤动(VF)45例次，25例次为单纯VF，20例次为其他恶性快速性室性心律失常最终蜕变为VF，尖端扭转型室性心动过速(TdP) 5例次，多形性室性心动过速(PVT)9例次、持续单形性室性心动过速(VT)6例次，部分患者上述2种或2种以上心律失常同时或先后出现。2 结果 2.1 主要治疗措施及结果：25例初始表现为心室颤动者均给予反复胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注及直流电非同步反复除颤，其中植入埋藏式体内除颤复律器（ICD）2例；5例初始表现为TdP者最终转为VF，均经反复胸外心脏按压、大剂量补钾补镁、异丙肾上腺素或阿托品静脉应用及直流电非同步反复除颤（复律），其中1例行床旁紧急心内膜临时起搏；9例初始表现为PVT者最终蜕变为VF，均行反复胸外心脏按压、补钾补镁及直流电非同步反复除颤（复律），应用利多卡因、可达龙转复各2例，床旁紧急心内膜临时起搏1例，植入ICD 1例；6例初始表现为持续单形性VT者最终均转为VF，均经反复胸外心脏按压、直流电同步或非同步（转为VF后）反复复律（除颤），应用利多卡因转复2例、可达龙转复1例，植入ICD 1例。 2.2 转归：恶性快速性室性心律失常类型与转归（见表1）。4例自动出院者均为心肺复苏后4～7天大脑机能严重障碍（深度昏迷），家属放弃治疗；好转的13例中，3例呈植物人状态，6例遗留不同程度的神经机能缺失，4例无明显的后遗症。表1 45例恶性快速性室性心律失常初始类型与转归恶性快速性室性心律3 讨论 近年来，对恶性快速性室性心律失常致心脏骤停患者基本病因的识别和治疗已取得很大的进展，尤其是对LQTS、肥厚性心肌病、Brugada综合征及特发性J波等遗传学、心电学特征及心肌细胞离子通道等的深入研究和ICD防治心脏骤停的应用。同时大规模多中心临床试验显示抗心律失常药物的疗效并不理想。本文对45例恶性快速性室性心律失常致心脏骤停患者的分析显示，其最常见的病因为冠心病尤其是急性心肌梗死，重型脑挫裂伤，扩张型心肌病，特发性异常J波，Brugada综合征亦是较常见的原因；53.3%（24/45）有明确的诱因，其中18例（40.0%）由低钾(伴或不伴低镁)血症致长QT(U)间期综合征（LQTS）伴RonT（U）室性早搏诱发TdP、PVT或持续性VT；本文恶性快速性室性心律失常以VF最常见，PVT、持续单形性VT及TdP亦不少见，并最终蜕变为VF。 本文显示，下列心电学表现是成人恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的高危心电图，应引起临床医生的高度重视：①复杂性室性早搏：表现为频发、成对、多形性或RonT和/或RonP型室性早搏；②继发性及特发性异常J波［7，8］：指在J点后出现向上的驼峰样波形（aVR倒置），其后ST段存在；③LQTS［1～3］：分先天性和继发性两种，后者大部分为药物和电解质紊乱(低钾、低镁)所致；④Brugada综合征［4～6］；⑤广泛前壁心肌梗死伴墓碑样ST段抬高；⑥存在陈旧性心肌梗死、心肌缺血或扩张型、肥厚型心肌病的心电图表现。 3.1 恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的预防：①早期识别心脏骤停患者及其高危心电图表现，及时采取干预手段是关键；②由心肌缺血、心功能不全所致的通过干预基本病因［如改善心肌缺血、纠正心衰（在强心、利尿、扩血管的基础上选用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗醛固酮制剂等）］可减少其发生；③对低钾（或低镁）血症，应及早给于纠正；④ICD是有效的预防措施，对AMI和心衰（无低钾低镁等诱因）及Brugada综合征、特发性异常J波原有心脏骤停或猝死史或经心内电生理检查诱发出VF、PVT、TdP或VT者根据指南应及早安置；⑤起搏治疗：通过起搏器缩短室性早搏后或其他原因所致的长间歇，对非长间歇依赖性室性早搏所诱发者，经抗心动过速起搏，可终止恶性快速性室性心律失常发作［9］。 3.2 恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的治疗：①恶性快速性室性心律失常致心脏骤停的诊断一旦成立，即应迅速进行基本生命的支持即CPR。②在CPR的基础上，快速非同步（或同步）直流电除颤（复律）是救治（非LQTS所致）的关键。③对继发性LQTS伴RonT（U）型室性早搏诱发TdP者，电复律（除颤）效果较差，其治疗关键是迅速提高基础心率，消灭长间期，可采用心房或心室调搏，或用异丙肾上腺素静脉滴注或阿托品静脉注射，维持心率在100bpm～120bpm。此类患者常由低钾（低镁）血症所诱发（部分患者血钾可在正常低限，但细胞内缺钾严重，本组有5例血钾在3.56mmol/L～3.69mmol/L之间），其TdP发作前心电图有典型的QT间期延长及长间期依赖性室性早搏诱发TdP，故应给予高浓度快速补钾。④复律（除颤）后抗心律失常药物的应用［10］：对QT间期正常，由A型RonT室性早搏或早搏和房颤后长间隙依赖型RonT(B型RonT)室性早搏诱发的快速性室性心律失常终止后，可用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物，以防止其再发，一般首选胺碘酮，如无效，可选用利多卡因。此外，亦可选用普罗帕酮、溴苄胺或普鲁卡因酰胺等药物。然而，对LQTS伴RonT（U）型室性早搏诱发TdP、PVT或VF终止后禁用ⅠA、ⅠC及Ⅲ类抗心律失常药物，但可试用ⅠB类的利多卡因。⑤对原发性VF在终止后是否应用抗心律失常药物，视终止后的心电活动情况而定，如有室性早搏（尤其是RonT型室性早搏），应及时用药，选药原则同上，此类患者应及早安置ICD。⑥Brugada综合征、特发性异常J波所致的VT、PVT或VF终止后，应及早安置ICD，药物预防无效。⑦继发性异常J波者病情重笃，一旦发生PVT、VF难以纠正，关键在于处理原发病。【参考文献】［1］Wang Q, Chen Q, Li H, et al. Moleculer genetics of long QT syndrome from genes to patients［Ｊ］. Cur Opin Cardiol, 1997, 12:310.［2］Roden DM, Lazzara R, Rosen M, et al. For the SADS foundation Task Force on LQTS. Multiple mechanisms in the long QT syndrome. Current knowledge, gaps, and future direction［Ｊ］. Circulation, 1995, 94:1996.［3］Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions［Ｊ］. Am Heart J, 1985,109:399.［4］Brugada P， Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report［Ｊ］. J Am Coll Cardiol, 1992,20:1391.［5］Brugada J, Brugada P. Further characterization of the syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation from V1 to V3 and sudden cardiac death［Ｊ］. J Cardiovasc Electrophysiol, 1997, 8:325.［6］Mayazaki J, Mitamura H, Miyoshi H, et al. Autonomic and antiarrhthymic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome［Ｊ］. J Am Coll Cardiol, 1996,27:1061.［7］杨均国.异常J波和多形性室速［Ｊ］.心电学杂志,1995,14(4):250.［8］钱耀秀,张贤萍.巨大J波1例［Ｊ］.中国循环杂志,1998,13(4):250.［9］林加锋,陈晓曙,张建华,等.恶性快速性室性心律失常的发作方式及其临床意义［Ｊ］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2005, 19(2):110.［10］中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组［Ｊ］.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志, 2001, 29(6):323.
