2型糖尿病（糖尿病肾病）慢性肾功能不全患者合并扩张性心肌病陈旧性心肌梗塞心律失常和癫痫脑梗塞的诊断与治疗

　　作者：张明子 王胜 朱丹 杨立明 李永春 姜德男 姜蓓蓓

　　【摘要】 总结2型糖尿病(糖尿病肾病)慢性肾功能不全患者合并扩张性心肌病陈旧性心肌梗塞心律失常和癫痫脑梗塞的诊断治疗经验。1名53岁女性，血糖升高20年，双下肢水肿3个月，加重20 d入肾病科。该患者对不同种类的胰岛素过敏。中西结合治疗2型糖尿病(糖尿病肾病)慢性肾功能不全患者合并扩张性心肌病陈旧性心肌梗塞心律失常和癫痫脑梗塞是安全有效的。

　　【关键词】 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 扩张性心肌病陈旧性心肌梗塞心律失常 癫痫脑梗塞 诊断与治疗

　　Abstract：ObjectiveThe purpose of this study was to summarize the diagnosis and therapeutic experience of type 2 diabetes (diabetic nephropathy) chronic renal insufficient patient with dilative cardiomyopathy romote myocardial infarction arrhythmia and epilepsy cerebral infarction. A 53 year old female complained of hyperglucosemia for 20 years, two legs edema for 3 months, became worse for 20 days and was brought in renal department. For her anaphylactia induced by various insulins, this analysis suggests that integration of Chinese and western medicine protocol was safe and effective for type 2 diabetes (diabetic nephropathy) chronic renal insufficiency patient with dilative cardiomyopathy romote myocardial infarction arrhythmia and epilepsy cerebral infarction.

　　Key words：Type 2 diabetes (diabetic nephropathy); Chronic renal insufficiency; Dilative cardiomyopathy romote myocardial infarction arrhythmia; Epilepsy cerebral infarction; Diagnosis and therapy

　　世界卫生组织(WHO)指出，1998年全球糖尿病为1.2亿，预计2025年将达3亿，目前，我国糖尿病患者人数已达4千万[1]，因此治疗和控制该病十分重要与迫切[2]。在我国，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。糖尿病属祖国医学“消渴”范畴。消渴是中医大证[3]，历代多浓墨重彩加以记述，糖尿病的形成是由于虚实夹杂多因素[4]餐后高血糖使细胞内形成晚期糖基化终末产物(AGES)，AGES可修饰蛋白质、脂质和核酸，氧化应激增强[5]，需及时明确诊断，措施果断，恰当治疗。本文结合实例与文献总结这方面 的治疗经验。

　　1 病例举例

　　女，53岁。发现血糖升高20年，间断双下肢水肿3个月，加重20 d于20060821入院。

　　1.1 病例特点①中年女性，起病缓，病程长。②发现血糖升高20年，逐渐出现双下肢水肿。③查体：血压120/80 mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/min，律整，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度可凹性水肿。④辅助检查：尿常规：蛋白(3+)，肝功能：TP 59.7g/L，ALB 28.7 g/L;肾功能：尿素氮14.1 mmol/L，肌酐280.6 μmol/L，二氧化碳结合力：19 mmol/L;血脂：总胆固醇：6.1 mmol/L。根据患者病史、查体及辅助检查,该患者“慢性肾功能不全(氮质血症期)”诊断成立。考虑病因可能为：①2型糖尿病，糖尿病肾病：患者血糖高20年，逐渐出现水肿，蛋白尿，2个月前发现尿蛋白，考虑本病可能性大。②慢性肾小球肾炎：该患者起病缓，病程长，有水肿，蛋白尿表现，不除外本病。③其他继发性肾病：该患病史中无皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及淤斑，无关节肿痛，不支持紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等继发性肾病，已提检相关检查排除。

　　1.2 临床诊断2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全(氮质血症期);扩张性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗塞，心功能Ⅳ级。

　　1.3 诊断依据发现血糖升高20年，间断双下肢水肿3个月，加重20 d。既往30年前体检时发现心脏增大，气短15年，3年前行心电检查发现“心肌梗塞”，近3个月不能平卧。血压120/80 mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，腹部高度膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度可凹性水肿。血常规：RBC 3.13×1012/L，HGB 101 g/L，尿常规：尿蛋白(3+)，潜血(2+)，白细胞(+)，白细胞1 069.3/μl，红细胞222.9/μl，细菌8963/μl;空腹血糖17.61 mmol/L，餐后2 h血糖20.39 mmol/L，肾功能：血肌酐136 μmol/L,尿素氮7.42 mmol/L,心电图：陈旧性下壁心肌梗塞，胸片：两肺纹理增强紊乱模糊，心影大，左心缘延长。彩超：左肾106 mm×55 mm，右肾107 mm×57 mm，双肾弥漫性实质性改变。

　　1.4 治疗原则休息、排毒、降糖、抗炎、积极对症支持治疗。

　　1.5 住院病程记录住院期间突然胸闷气短，呼吸困难。听诊：心率90次/min，心律不齐。心电图：偶发房早，频发室早，不完全性左束支传导阻滞。补充临床诊断：心律失常，偶发房早，频发室早，不完全性左束支传导阻滞。

　　补充治疗原则：纠正心律失常，对症支持治疗。

　　患者住院期间出现抽搐，值班医生分别给予安定静推，2～3 min后缓解。患者出现频繁抽搐，请神经内科会诊：诊断为：癫痫大发作。治疗原则抗癫痫、对症支持治疗。头部CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞。补充临床诊断：腔隙性脑梗塞。抗癫痫改善循环，营养神经，对症支持治疗。患者住院经治疗好转出院。

　　2 讨论

　　糖尿病(diabetes mellitus, DM)是累及全身多系统和器官最常见的慢性疾病之一，是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。病理类型有结节性肾小球硬化型病变，弥漫性肾小球硬化型病变，渗出性病变。诊断和分类标准近年也在不断的修订。糖尿病肾病分5期，Ⅰ期肾小球滤过率(GFR)增加30%～40%，II期运动后出现蛋白尿30～300 mg/24 h，肾小球毛细血管基底膜增厚，III期持续性微量白蛋白尿，GFR下降至正常或接近正常，Ⅳ期常规尿化验蛋白阳性，可伴水肿和高血压，GFR开始降低，肾功能逐渐减退，V期尿毒症。通过饮食、药物平稳严格控制血糖十分重要。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物可加剧临床症状，需低糖饮食。该患对各种胰岛素过敏，使用中药控制血糖是通过促进肝组织抗脂质过氧化过程实现的等类胰岛素操作和清除自由基用中医药降血糖，楱花具有降低实验性糖快活病小鼠高血糖的作用[6]。室性心动过速起源于心室组织，包括许多种症状，例如：单一或多形成的室性快速型心律失常(TV)，室性心动与心室颤动，由一种形式的TV可转变为另一种形式。在心力衰竭的情况下任何形式的心律失常都是难治的。除了不同的电生理机制，例如：折返或触发效能(板击效能)外，任何形式VT都被认为是单一的内容。VT可由器质性心脏病引起，例如冠心病或扩张性心脏病，甚至能发生在没有任何可探测到的原因(特发VT)，正确诊断心律失常的根本原因是必要的，为了预后制定治疗和长期处理[7]方案。该患者为扩张性心肌病(需除外尿毒症性心肌病)，除外尿毒症性心包炎[8]，该患者存在糖尿病肾病心血管疾病，应该注意有无高尿尿酸血症，如有应将血尿酸降至正常[9]。因严重的尿毒症、心肌酶升高，可发生各种心律失常，有陈旧性心肌梗塞，要注意合并室壁瘤。

　　癫痫是一组由神经元突然异常放电所引起的短暂大脑机能失调的慢性综合征。可除外颅脑先天性异常，小脑畸形，先天性脑积水等。

　　控制癫痫持续状态首选安定缓慢静注[10]，降颅压吸氧，配合各种护理措施可以治愈。对抽搐、意识障碍，要注意急性脑血管病[11]，可合并急性肾衰竭，抽搐见于脑部疾病、感染、外伤、肿瘤、血管疾病、寄生虫及其它。全身性疾病、感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍、糖尿病患者应防治低血糖，糖尿病肾病肾功不全时对胰岛素灭活减少，更易发生低血糖，出现意识障碍抽搐等。癫痫是神经系统常见疾病之一，其患病率为0.3%～0.6%，在我国约有800万到900万人患癫痫。由于癫痫反复发作并且病程长，因此患者容易产生心理压力、恐惧、隐瞒、羞愧和社交障碍，严重影响患者的生活质量和工作能力，危害患者的身心健康，也给社会及家庭 增加了极大的负担，同时癫痫还能引起患者严重的机体和心理并发症。随着现代医学对癫痫诊断技术的提高及国际上新一代抗癫痫药物的不断问世，给癫痫患者带来了极大的希望，癫痫是能够治愈的疾病，通过早期诊断和治疗，四分之三的患者完全能和正常人一样生活、工作。

　　控制血压在合适水平，同时治疗高血压病与高血脂，对防治脑梗塞有重要意义。参照病情对病人采用个体化处理，包括使用证据，经验或病理生理推论，病人家属意愿的决策过程。脑梗塞属于中医“中风”范畴[12]，主要临床表现为半身不遂，口眼歪斜，语言不利，痰涎壅盛等，认真及时准确观察病情，全面周到，细致的护理，有利于提高治愈率，减少并发症。脑梗塞合并高血压，治疗的药物种类繁多，确切的治疗方案，往往联合用药，药物配伍随机性大[13]。尿毒症患者合并神经系统并发症[14]时需血液透析或腹膜透析能取得较好效果。本例经治疗病情好转出院，说明中西医结合治疗是安全有效的。

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