脑静脉窦血栓形成13例临床分析

脑静脉窦血栓形成13例临床分析作者：方郁丹 宋水江    作者单位：浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江杭州 310009    【摘要】  目的 分析脑静脉窦血栓形成的临床资料，总结其早期诊断和治疗的经验。方法 收集2005年4月至2007年4月收住我科的13例确诊颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料，并结合文献进行分析。结果 本组13例病例中84.6%，有明确的病因，其中非感染性因素占61.3%；84.6%的患者以头痛为首发临床表现，所有病人均有脑脊液压力升高；CT和MRI检查的阳性率分别为33.3%和80%，而MRV阳性率达到100%；D_二聚体升高者60%。所有患者确诊后即予抗凝治疗以及控制癫痫、降颅压等对症治疗，治愈6例，好转6例，死亡1例，再通率46%。结论 脑静脉窦血栓形成易被误诊，头颅MRI与MRV结合检查是诊断CVST的最好方法；早期诊断、早期治疗可以改善CVST患者的预后。    【关键词】  脑静脉窦血栓形成 诊断 治疗    脑静脉窦血栓形成(Cerebral Venous Sinuses Thrombosis,CVST)是累及脑静脉系统的一种少见的缺血性卒中，常由各种感染或非感染性因素造成脑静脉或静脉窦血栓形成，导致静脉回流障碍。近10年来，随着对该病的认识和诊断水平的提高，神经影像学技术的发展，CVST的预后较以前大为改善，超过80%的患者预后较好［１］。但CVST患者症状常缺乏特异性，容易误诊。现对我院诊治的13例CVST患者的临床资料进行分析总结，旨在探讨CVST的早期临床特点、诊断及可行的治疗方案。1  临床资料    1.1  一般资料：选择2005年4月至2007年4月收住我科确诊为CVST的13例患者，女5例，男8例，年龄24～76岁，女性中位年龄26岁，男性中位年龄42岁。4例在入院前曾分别被误诊为：头痛、脑炎、椎基底动脉供血不足、颅内感染。病因有感染性(筛窦、蝶窦脓肿1例，鼻窦炎4例)和非感染性(产褥期2例，高酯血症3例，血液高凝状态1例，原因未明2例)。13例患者既往均无癫痫和脑卒中史。经MRV或DSA明确血栓位于上矢状窦10例，横窦7例，乙状窦5例，下矢状窦4例，直窦2例，且上矢状窦血栓形成多与其他静脉窦血栓形成合并存在。    1.2  临床表现：头痛11例(84.6%)，呕吐10例(76.9%)，视物模糊、复视，检查发现视乳头水肿4例(30.8%)，癫痫发作4例(30.8%)，意识障碍3例(23.1%)，偏瘫或单瘫3例(23.1%)。    1.3  神经影像学诊断：6例患者行头颅CT检查，2例有阳性，表现为静脉窦内条索状密度增高影；10例患者行头颅磁共振检查，8例有异常改变，4例显示静脉窦未见显示或显示不明显，可见较多增粗侧支引流静脉，脑内多发梗塞灶2例；13例均行MRV，均见相应静脉窦显影缺失；1例行DSA血管造影检查，见上矢状窦显影欠佳，上矢状窦回流通过代偿增粗的静脉汇入海绵窦。    1.4  脑脊液检查：9例病人行1次以上腰穿检查，初压均高于220mmH２Ｏ，其中＞300mmH２Ｏ者5例，1例＞450mmHg。脑脊液蛋白含量正常者6例，轻度升高者(50～100mg/dl)1例，中度升高者1例(100～150mg/dl)，白细胞计数正常者5例，升高者4例。红细胞升高3例。9例患者脑脊液的糖及氯化物含量均正常。    1.5  其它辅助检查：10例患者查D_二聚体，D_二聚体升高者6例，血粘度高3例，有2例于发病时血白细胞及中性粒细胞百分比升高。    1.6  治疗及预后：13例患者均用20%甘露醇降颅压，1例同时采用激素治疗。确诊后13例均给予低分子肝素钙4100u，每日2次皮下注射；1例同时予尿激酶静脉溶栓治疗；5例同时抗感染治疗，开始均选用广谱抗生素，如培养知晓某种细菌感染时，则用相应敏感抗菌药物，时间一般至少持续2周以上。患者治疗同时给予拜阿司匹林抗血小板聚集，以及控制癫痫、降血脂等治疗。13例CVST患者治愈6例，好转6例，死亡1例，其中MRV复查发现完全再通5例，部分再通1例。2  讨论    CVST的病因分为感染性和非感染性，据统计，在发展中国家感染性因素占致病原因的10%，非感染性因素如手术、外伤、妊娠、肿瘤以及各种系统性疾病等是主要的病因［２］。本组13例中84.6%(11／13)有明确的病因，2例发病原因不明，其中非感染性因素占61.3%(8／13)。CVST的临床表现多样，头痛是最为常见的临床表现，占80%左右，而在约50%的CVST病人中可以发现视乳头水肿［３］。由于其临床表现缺乏特异性，所以CVST的误诊率很高，本组中有4例在入院前曾被误诊为头痛、脑炎、颅内感染及椎基底动脉供血不足。尽管目前尚没有CVST高危因素的临床评分系统，但如遇到具有上述致病性因素合并神经系统常见症状的患者应考虑到CVST可能，应行近一步检查明确。    CVST的诊断方法主要依靠腰椎穿刺脑脊液检查和影像学检查。腰椎穿刺可以测量颅内压力，当颅内压高，影响视力时，腰穿能迅速减低颅内压。静脉窦血栓形成患者的脑脊液常有压力升高、蛋白含量增高(50%)，红细胞增多(60%)或白细胞增多(30%)，脑脊液检查对排除脑膜炎也至关重要［３］。本组行腰穿检查的9例病人脑脊液压力均有不同程度升高。通常脑脊液压力高而成分正常或轻度异常可作为诊断CVST的依据之一。    影像学检查仍然是VCST诊断的主要确诊手段。目前，CT、MRV和DSA血管造影是最常用的检查方法。CT常被作为急诊影像学检查的首选。约三分之一的CVST患者，尤其是血栓位于上矢状窦的患者可以通过CT检查发现静脉血栓的直接征像。脑DSA血管造影曾是诊断CVST的金标准。但随着磁共振显像技术的发展，它的作用逐渐被MRV所取代，目前它仅作为磁共振检查不能明确时的诊断手段。MRI能较好地显示不同时期的血栓的演变过程，一般急性期(1～5d)T1等信号、T2低或等信号，亚急性期(5～15d)为T1、T2高信号，慢性期(＞15d)血栓信号有不同程度降低，可有闭塞血管不同程度地再通后的流空现象［４］。MRV则能显示受累静脉窦高血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损，以及侧支循环的情况。Ayanzen等［５］认为，MRV结合常规T1WI、T2WI和重建MRV的原始梯度图像可以有效避免错误判断的出现。本组病例中CT检查阳性率为33.3%(2／6)，MRI检查为80%(8／10)，而MRV检查则达到100%。MRI和MRV二者结合完全可以替代有创的DSA成为诊断CVST的最佳检查方法［６］。    CVST的治疗包括：抗凝治疗，溶栓治疗以及控制癫痫、降颅压等对症治疗。随着介入技术的发展，出现了局部溶栓治疗，即股静脉穿刺，微导管在局部注射尿激酶或rtPA治疗［７］。还有静脉窦切开取栓与局部溶栓两种技术联合治疗和静脉分流手术等方法。    本组病例经积极治疗后治愈6例，症状好转6例，死亡1例，死亡原因为并发急性肺栓塞；1月复查发现5例完全再通，1例部分再通。有报告再通过与临床结果不相关［８］。对CVST预后的研究显示［９］，与妊娠及产后有关的患者预后较其他患者好，非感染性者预后良好，而非感染性者若表现为单一的颅高压症状，预后较伴随有局灶神经功能障碍或脑病的患者好。    总之，静脉窦血栓形成的临床表现与动脉性脑卒中、脑内脓肿或肿瘤、原发性颅内高压、脑炎或代谢性疾病等相似，易被误诊；MRI、MRV结合是诊断CVST的最好方法；早期诊断、早期合理治疗可以改善CVST患者的预后。【参考文献】  ［1］Jan Stam. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses［Ｊ］.The New England Journal of Medicine,2005,352:1791-1798.  ［2］Marie_Germaine Bousser.Cerebral venous thrombosis:diagnosis and management［Ｊ］.J Neurol,2000,247:252-258.  ［3］Isabelle Crassard, Marie_Germaine Bousser. Cerebral Venous Thrombosis［Ｊ］.J Neuro_Ophthalmol,2004,24:156-163.  ［4］于群，孔祥泉，刘定西，等.磁共振脑静脉系血管成像技术及其临床应用［Ｊ］.中华放射学杂志，2004，38：1243-1247.  ［5］Ayanzen RH, Bird CR, Keller PJ, et al. Cerebral MR venography normal anatomy and potential diagnostic［Ｊ］. Am J Neuroradiol,2000,21:74-78.  ［6］宋建勋，鲁虹霞，何宁，等.MRI和MRV在脑静脉和静脉窦血栓诊断中的价值［Ｊ］.中华神经医学杂志，2006，10：1014-1016.  ［7］Soleau SW,Schmidt R, Stevens S. Extensive experience with dural sinus thrombosis［Ｊ］.Neurosurgery,2003,52:534-542.  ［８］David W, Schultz FRACP,Stephen M, et al. Recanalization and outcome cerebral venous thrombosis［Ｊ］.Journal of Clinical Neuroscience,1996,3:133-138.  ［9］Hameed B,Syed NA.Prognostic indicators in cerebral venous sinus thrombosis［Ｊ］.J Pak Med Assoc,2006,56:551-554.