个体化的疾病管理在社区高血压管理中的作用

个体化的疾病管理在社区高血压管理中的作用作者：夏芬娟    作者单位：杭州市下城区朝晖街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310014    【摘要】  目的 研究在城市社区范围内开展个体化的疾病管理模式对于高血压疾病预防和控制的作用。方法 选取956位高血压患者进行“健康生活方式自测”，综合评估危险因素后制定个体化的管理计划，由“健康管理专员”通过每月的健康教育和随访进行个体化的生活行为方式指导。结果 管理一年后人群高血压的知晓率、服药率、控制率分别由74.75%、52.3%、39.9%提高到100%、91.1%、76.6%；平均血压值由管理前的148/92±14/9mmHg下降到管理后的135/80±11/7mmHg，一、二、三级高血压的比例由管理前的33.7%、19.4%、7.1%转变为管理后的15.9%、6.7%、0.8%；危险因素下降明显，尤其是高盐饮食和缺乏运动，改善率均超过50%；管理率98.7％，管理期内急性心脑血管事件发生率为0，患者对管理模式的满意率为100%。结论 个体化的疾病管理模式不仅提高了“三率”，减少了危险因素，而且更好地整合了社区卫生资源，在社区中切实可行。    【关键词】  高血压 疾病管理 社区    近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国人群高血压患病率呈持续增长趋势,据2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率为18.8%,估计全国有高血压患者约1.6亿,但人群高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，高血压的并发症如脑卒中、心脏病及肾脏病等又严重危害人民健康。大部分的高血压患者广泛分布于各个社区内，本街道目前筛查出的高血压患者就有6580人。因此如何有效的管理好高血压等慢性病成为社区卫生工作的一大重点和难点。我中心于2006年6月开始在浙江省卫生厅、浙江省心脑血管病防治研究中心的指导和支持下由辉瑞投资有限公司参与下，开展了高血压患者的个体化疾病管理工作。1  资料和方法    1.1  病例资料：本街道常住居民为7.7万，分为12个社区，随机选择四个社区，每个社区选取240名，共计956名高血压患者（包括20％的浮动率）进入管理项目。入选条件：①近半年社区常住人口；②35～75周岁间确诊为高血压患者；③具有上一年度的社区基线调查资料；④二、三级高血压患者首选管理。排除条件：①有明显的意识障碍、智力障碍；②伴有严重的心、肺、肾等疾病及责任医生认为不适合参加项目的患者；③本人确实不愿意参加项目者。平均年龄67.0±7.0岁，其中男性占40.8％，女性占59.2％。所有项目数据统一录入社区疾病管理信息系统。    1.2  管理方法：设立高血压疾病管理团队，每个社区配备一个团队，一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者家属组成患者。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责与责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”（包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估每位患者的危险因素，共同制定个体化的管理方案，然后制定阶段性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入疾病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。    项目阶段性目标：    项目实施第一个月目标，所管理患者知道健康血压水平和个人理想血压水平。    项目实施第二个月目标，所管理患者知道自身存在的高血压危险因素；平均服药率达到60%。    项目实施第三个月目标，所管理患者知道所服用的药物是否属于降压药，以及所服用降压药的种类；平均服药率80%，控制率20%。    项目实施第四个月目标，所管理患者能够尝试对自身存在的至少一项危险因素进行行为或生活习惯调整，知道所服降压药物的主要副作用；平均服药率90%，控制率40%。    项目实施第五个月目标，通过行为或生活方式改变，所管理患者的至少一项危险因素程度正在下降；平均服药率90%，控制率60%。    项目实施第六个月目标，所管理患者的至少一项危险因素程度继续下降；平均服药率90%，控制率60%。    项目实施第七～十二个月目标，所管理患者的至少一项危险因素程度已经消失，平均服药率90%，控制率60%。    1.3  评估标准：高血压诊断标准：未服降压药的情况下，非同日静息状态下至少三次血压测量,均达到收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,方可诊断为高血压患者；近两周服降压药，血压＜140/90mmHg者。    高血压分级标准：    一级高血压：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；    二级高血压：收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg；    三级高血压：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；    降压目标：一般人群＜140/90mmHg；    伴有糖尿病、肾病＜130/80mmHg；    伴有蛋白尿＜125/75mmHg；    高盐饮食:每日摄盐量＞10克    缺乏运动:每日运动量＜30分钟,每周＜3次    酗酒:每日饮酒量:（男性）葡萄酒＞3两,或啤酒＞1斤,或白酒＞1两；女性减半量    体重超重或肥胖:BMI＞24.0男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm    1.4  统计学方法：数据采用PEMS 3.1统计软件处理。计量资料采用(x－±s)表示，计数资料采用卡方检验，P＜0.05有显著性差异。2  结果    2.1  管理后，达到项目阶段性目标，高血压的知晓率、服药率、控制率明显提高，知晓率由管理前的74.75％提高到管理后的100％，服药率由52.3％提高到91.1％，控制率由39.9％提高到76.6％。管理前后“三率”变化情况，见表1。表1  管理前后“三率”的变化注：与管理前比较Ｐ＜0.01    2.2  管理后平均血压值下降，由管理前的148/92±14/9mmHg下降到管理后的135/80±11/7mmHg,一、二、三级高血压比例变化明显，见表2。表2  管理前后一、二、三级血压变化情况注：与管理前比较Ｐ＜0.01    2.3  管理后，危险因素明显减少，尤其是高盐饮食和缺乏运动的情况明显改变，均超过50%，见表3。表3  管理前后危险因素的变化情况注：与管理前比较Ｐ＜0.01    2.4  管理后有944人完成一年的随访，管理率98.7％。12人失访主要原因是死亡（2例），外出（5例），其他（5例）。管理期内无一例患者发生急性心脑血管事件，患者对管理模式的满意率为100%。3  讨论    3.1  个体化管理对社区高血压管理的作用    个体化管理是在原有社区责任医生团队管理的基础上提出来的，其基本特点是在团队中设置“健康管理专员”这一岗位。“健康管理专员”的工作职责是在责任医生团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预，使之在提高对高血压疾病的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式，以达到提高疗效的结果。通过管理，所管理人群的高血压的“三率”明显改善，尤其是向来都是管理难点的服药率和控制率，更是明显提高。很多原先血压高但不服药或不规律服药以及服药后血压未控制的患者开始服药或是规律、联合、科学服药，这确保了血压的平稳性，同时也因为我们的管理,不仅影响了高血压患者本人,还在他的家人、邻居、朋友等周围人群中产生了很大的影响，努力改变不健康的行为生活方式，减少危险因素，这对高血压的预防也起到了很好的作用。因此在社区开展健康教育时也可以考虑分级分层，对于患病人群（尤其是二、三级高血压患者）可以开展个体化的健康教育以加强效果，而对高危人群和一般人群则可采取集体化的形式扩大范围。    3.2  社区卫生服务模式的转变    在实施个体化管理工作前，医患关系相对生疏，处于传统的“配药－发药型”。开展此项工作后，由于是个体化的管理方案，需要频繁地与每个患者沟通，与他们共同制定和调整下一步的管理计划。而且计划是循序渐进的，每一个近期目标都是可以实现的，这不仅调动了患者参与的积极性和自信心，也得到了患者及患者家属对计划的认同，并努力执行。每一目标的实现又是下一目标的起点，使患者在循序渐进的过程中达到了管理的目标，同时侧重于生活方式的干预，更能够让患者理解和接受，因此医患模式逐渐和谐起来，社区卫生服务模式逐渐转变，真正的走进了社区居民的生活中，居民对社区卫生服务也有了新的认识和理解。    个体化的疾病管理不仅为高血压的社区管理探明了一条道路，也为其他慢性病的社区管理指明了方向，将广泛型的健康教育和个体化的疾病管理结合起来不失为一个行之有效的方法。    目前在我国社区范围内实施高血压疾病管理，还没有现成的模式和方法可以借鉴，也没有任何实际操作的技巧和经验可以学习，在开展过程中完全是摸索和探讨，这对于此项工作的所有参与者而言，都是一个全新的课题和挑战。而“健康管理专员”对个体化管理的理解和技巧的掌握是决定管理人群的数量和效果的因素之一，因此如何提高“健康管理专员”的工作能力还需要进一步探讨实践。【参考文献】  ［１］刘力生，龚兰生．中国高血压防治指南（2005年修订版）［M］.北京：人民卫生出版社，2006，1-17．  ［２］张建，华琦．高血压个体化治疗［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2003，176-182．  ［３］胡俊峰，侯培森．当代健康教育与健康促进［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2005：718-731．  ［４］洪震，黄茂盛．社区人群高血压管理及其效果分析［Ｊ］．神经疾病与精神卫生，2003，１６９-１７１.  ［５］孙玉华，李丽华．高血压病的非药物治疗及健康教育［Ｊ］，齐齐哈尔医学院学报，2006，1275-1276.  ［６］袁萍，陈静．浅谈高血压的非药物治疗［Ｊ］．中华临床医学研究杂志，2006，2384-2385.