嘉兴地区老年患者安装心脏永久起搏器病因分析
发表时间：2010-01-20 浏览次数：574次
嘉兴地区老年患者安装心脏永久起搏器病因分析作者：王志勇 作者单位：嘉兴市第一医院心内科，浙江嘉兴 314000 【摘要】 目的 对嘉兴地区植入心脏永久起搏器老年患者的病因进行探讨。方法 对本院2002年1月至2006年12月期间，首次植入心脏永久起搏器163例老年住院患者进行回顾性分析。结果 SDVHD共88例，其中单纯型者26例，仅占29.55%；合并高心病者22例，占25%；合并冠心病者40例，占45.45%。结论 嘉兴地区老年患者植入心脏永久起搏器的病因主要为SDVHD。 【关键词】 嘉兴地区 老年患者 心脏永久起搏器 病因 植入心脏永久起搏器是治疗缓慢性心律失常的重要方法。随着我市人口逐渐进入老龄化，安装心脏永久起搏器的老年患者逐渐增多。本文通过对本院2002年1月至2006年12月期间，首次植入心脏永久起搏器(更换者除外)的163例老年住院患者进行回顾性分析，以对嘉兴地区老年人植入心脏永久起搏器的病因进行探讨。1 资料与方法 1.1 一般资料：本院2002年1月至2006年12月期间，163例首次植入心脏永久起搏器(更换者除外)的住院患者。年龄60～86(平均67±8)岁。其中男92例，女71例。163例患者均有完整的病史，行心脏彩超、胸片、心电图、动态心电图及生化、心肌酶谱等检查，其中有3例此次住院前或后曾行冠脉造影术检查。入院时症状为头晕、乏力，部分伴胸闷、心悸或有黑朦、晕厥。 1.2 方法：冠心病的诊断符合下列条件之一：(1)既往有明确心肌梗死病史或心电图提示陈旧性心肌梗死(OMI)Q波；(2)此次急性心肌梗死住院；(3)冠脉造影确诊；(4)结合临床表现，行心电图、心脏彩超、运动平板或放射性核素心肌显像检查。高血压的标准符合中国高血压治疗指南(2005年版)。老年性退行性心脏瓣膜病(senile degenerative valvular heart disease, SDVHD)的诊断依据Wong等的超声心动图标准。心肌病(扩张型及肥厚型)、风湿性心脏瓣膜病(风心病)的诊断以临床及心脏彩超为依据。原因不明者指患者虽有乏力或胸闷、心悸等症状，但心电图、心脏彩超、运动平板或放射性核素心肌显像检查无显著异常而未行冠脉造影检查。心律失常类型系根据常规心电图、24小时动态心电图或心电监护的结果诊断，心律失常分类按照植入心脏永久起搏器治疗指南(2003年修订版)分为①病态窦房结综合征：单纯型(病变限于窦房结，临床以窦缓、窦性停搏和窦房阻滞为特点)、慢_快综合征型(病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累，临床表现为缓慢性心律失常和阵发性室上性心动过速交替出现)、双结病变型(病变累及窦房结、房室结，特点为单纯型伴不同程度的房室阻滞)；②房室传导阻滞(包括Ⅱ度Ⅱ型、高度或完全性传导阻滞)③慢性双分支和三分支阻滞［１］。2 结果 163例患者中经心脏彩超证实为SDVHD共88例，其中单纯型者26例，仅占29.55%；合并高心病者22例，占25%；合并冠心病者40例，占45.45%。提示老年植入起搏器患者以SDVHD为多见，其中合并高心病或冠心病者更需起搏器治疗(见表1)。 表1 163例老年患者植入起搏器心脏疾病类别分布 心律失常类型：病态窦房结综合征96例，房室传导阻滞45例，慢性双分支和三分支阻滞22例。术前发生心源性晕厥82例：其中病窦综合征发生30例(单纯型5例，慢快型11例，双结病变型14例)，房室传导阻滞32例，慢性双分支和三分支阻滞20例，提示房室束及以下分支传导阻滞是晕厥的主要原因。其他缓慢性心律失常者虽未发生心源性晕厥，但为防晕厥或猝死发作及有利于药物治疗(如用洋地黄控制心衰或用抗心律失常药物控制快速性心律失常)而安装永久起搏器。 基础疾病与心律失常关系：单纯型SDVHD者26例，其中病态窦房结综合征11例，占42.31%，房室交界区及以下束支阻滞者15例，占57.69%；合并冠心病或高心病SDVHD者62例，其中病态窦房综合征27例，占43.55%，房室交界区及以下束支阻滞者35例，占56.45%。 冠脉造影3例：1例术前1年做冠脉造影检查提示3支病变(左前降支狭窄85%、左回旋支狭窄80%～90%、右冠近中段狭窄50%～60%)；2例正常。3 讨论 随着社会的发展和科学技术的进步，安装心脏永久起搏器的病人越来越多，有效的改善了患者的生活质量，并延长其寿命。起搏器的植入适应症也逐渐增宽，起搏器的植入不仅用于挽救生命，而且也有助于积极的药物治疗。本研究中大部分病窦综合征患者均未发生黑朦、晕厥症状，但因合并有快速型心律失常或心功能衰竭，为有利于用抗心律失常药物控制快速性心律失常或用洋地黄类控制心衰而安装永久起搏器，术后患者恢复良好，符合指南的治疗要求。 虽然近10余年来老年人住院的首要原因是冠心病，但随年龄的增长老年人SDVHD的发生率明显上升，这可能与人口老龄化、经济发展及生活质量的提高相关。目前诊断SDVHD主要依靠超声心动图。根据Wong等的报告，以Earo为超声内参照，诊断二尖瓣膜、主动脉瓣膜和瓣环钙化的敏感性均为76%，特异性分别为94%和89%，因此超声心动图对SDVHD的诊断可靠［２］。1901年Dewitek首先报告非炎症性二尖瓣环钙化，此后经过数十年的研究证实老年退行性心脏瓣膜病(SDVHD)的形成是心血管纤维支架组织、心瓣膜纤维退行性病变及钙盐沉积的结果。SDVHD在老年心律失常的病因上占重要的地位，可引起多种心律失常，其中以房性心律失常如心房颤动与房室传导阻滞为最多见。导致心律失常的可能机制是二尖瓣环和主动脉瓣环与房室结、希氏束相邻，这些部位的钙化可伸及至左心房、房室结及希氏束，引起传导系统的病变，导致心律失常的发生［３］。同时冠心病和高血压既是SDVHD的危险因素，又可以和SDVHD合并存在，可引起传导系统心肌血流的减少，进一步加剧了传导系统的病变。虽然目前临床上发现窦房结明显病变仅为少数，但冠心病患者窦房结动脉近端的冠脉往往有不同程度梗阻性病变。其病变远端既有分支分布于心房和心室后壁，也有分支供应窦房结，这就可能发生“冠脉窃血”现象，窦房结动脉本身即使无明显梗阻，也可能因供给该支的血流被“窃”而减少，窦房结仍可因缺血而发生病变［４］。另外引起房室传导阻滞发生的机理除文中所述原因外，还有老年人本身传导系统退行性病及原因不明等因素。本文行起搏治疗的老年患者中，经超声证实为SDVHD者88例，占全部安装起搏器患者的53.99%，提示SDVHD为老年人安装心脏永久起搏器的主要原因：其中单纯型仅占29.55%，提示合并高血压或冠心病者的SDVHD患者比单纯冠心病或高心病者更需起搏器治疗其心律失常。本研究也提示植入起搏器的SDVHD患者中无论是否合并其他器质性心脏病，房室传导阻滞的发生多于病窦综合症。3例冠脉造影检查2例正常，提示虽SDVHD经常和冠心病或高心病共存，但发生传导障碍不一定和心肌供血减少有关，可能是SDVHD本身疾病所致。 纵上所述，嘉兴地区老年患者植入心脏永久起搏器的病因主要为SDVHD，其引起的心律失常可能是SDVHD本身疾病所致，并以传导阻滞多见。【参考文献】 ［1］方组祥，江洪.埋藏心脏起搏器及抗心律失常器指南(修订版)［Ｊ］.中国心电起搏及心电生理杂志，2003，17，5. ［2］Wong M, Tei C, Shan PM, er al. Sensitivity and Specificity of two_dimensinoal Echocar diography in the detection of vavular calcification［Ｊ］.Chest,1983,84:423-429. ［3］姜宏宇，林光柱，王桂珍，等.老年退行性心脏瓣膜病与心律失常的临床分析［Ｊ］.中国老年学杂志，1999，19：207-208. ［4］吴树燕.老年退行性心脏瓣膜病［Ｊ］.中国医刊，2002，37：15-16.
