食管电生理在隐匿性房室旁道定位诊断中的作用
发表时间：2010-01-19 浏览次数：614次
食管电生理在隐匿性房室旁道定位诊断中的作用作者：王海燕 作者单位：温州医学院附属第一医院心内科，浙江温州 325000） 【摘要】 目的 探讨食管电生理对隐匿性房室旁道定位的诊断价值。方法 回顾性分析69例经心内电生理确诊并成功消融的隐匿性房室旁道患者术前食管电生理指标，观察心动过速诱发时体表心电图逆行P波形态、P波在V1及食管导联的先后顺序。结果 不同部位的房室旁路在不同导联上逆行P波形态不同；69例中左侧游离壁旁路48例，P′E领先P′Ｖ１，右测游离壁旁道12例，P′Ｖ１领先P′E，间隔旁路9例，P′Ｖ１与P′E几乎同时出现。结论 食管电生理检查对隐匿性房室旁道能进行初步定位，为射频消融手术提供有力帮助。 【关键词】 食道电生理 房室旁路定位 隐匿性 显性房室旁道根据体表心电图对其旁道能较准确定位，而隐匿性房室旁道无前传功能，在窦性心律时无法诊断及旁道定位，确诊主要依赖有创心内电生理检查。本文对2003年1月至2006年12月在我院行心内电生理检查及射频消融根治术且食管电生理资料完整的隐匿性房室旁路患者69例(均为单一旁道)，以心内电生理及射频消融结果为依据，分析食管电生理相关指标，即心动过速诱发时逆行P波形态与室房时距对隐匿性房室旁道定位诊断的符合率，以探讨其诊断价值。1 资料与方法 1.1 一般资料：食管电生理资料完整、不伴束支传导阻滞图形的射频消融患者69例，其中男41例，女28例，年龄12～75(平均42.3±18.4)岁，根据心内电生理及射频消融结果69例隐匿旁道患者分为：左前侧壁13例，左侧壁35例，左后间隔6例，右侧壁10例，右后侧壁2例，右后间隔3例。 1.2 方法：食管电生理检查前常规记录12导联心电图和食管导联心电图作参考。采用Ｓ１Ｓ１分级递增刺激和程控Ｓ１Ｓ2、Ｓ１Ｓ2Ｓ3刺激诱发室上速，未诱发室上速者，加用阿托品0.5～1mg静注后重复上述检查。心动过速诱发后描记12导联心电图，并同步描记食管与Ｖ1导联，V1导联P波不清时，加做V1高一肋导联(V1＋)。观察逆行P波(以P′表示)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联中的极性［１］：P′在ST段基线上方为正记作(＋)，在ST段基线下方为负记作(-)，P′波由ST段基线上下两部分组成，分辨不清时记为±。测量RP′Ｅ时距［２］：食管导联QRS波起始至P′波峰点的距离；RP′Ｖ１时距：V1导联QRS波起始至Ｐ′波峰的距离，比较RV′Ｖ１与RP′Ｅ时距(RP′Ｖ１～RP′Ｅ时距)，RP′Ｖ１领先为正，RP′E领先为负。 1.3 统计学处理：计量资料用x－±s表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。Ｐ＜0.05为有显著性差异。2 结果 2.1 心动过速时逆行P波极性：见表1。本文54例左侧旁道中，P′Ⅰ(-)44例，以P′Ⅰ定位左侧旁道的敏感性81.5%，P′Ｖ１(＋)48例，其定位左侧旁道的敏感性为88.9%。15例右侧旁道中P′Ⅰ(＋)12例(80%)，P′Ｖ１(-）9例(60%)、(±)6例(40%)。同一旁道Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上P′波方向基本一致，在前间隔全部(+)，后间隔全部(-)，35例左侧壁旁道中，呈(±)的32例；而10例右测壁旁道中几乎均(＋)，两者有显著性差异(Ｐ＜0.05)。表1 不同部位房室旁道心动过速时P′波极性 2.2 心动过速时RP′时距：见表2，在左侧旁道中，RP′Ｖ１～RP′E为负，RP′E及RP′Ｖ１～RP′E值以后间隔最短，与其他两个部位比较有显著性差异(Ｐ＜0.05)，而左前侧壁与侧壁两者比较无显著性差异(Ｐ＞0.05)；在右侧游离壁旁道中，RP′Ｖ１～RP′E为正，与左侧游离壁相比有非常显著性差异(Ｐ＜0.01)。表2 心动过速时不同部位旁道RP′E，PR′V1及RP′Ｖ１～RP′Ｅ 时距的比较3 讨论 3.1 隐匿性房室旁道发生心动过速，其QRS波形态及时间均正常时Ｐ′位于QRS波之后，多可辨别其方向。由于旁道位置不同，使心房最早激动部位以及心房除极方向不同，反映在心电图上表现为不同导联Ｐ′方向及形态不同，因此，观察不同导联Ｐ′极性有助于预测隐匿性房室旁道部位［３］。Ｐ′Ⅰ和Ｐ′Ｖ１的极性是区别左右房室旁道的主要指标，左侧旁道Ｐ′Ｖ１(＋)，Ｐ′Ⅰ(-)，V1导联Ｐ′波(-)提示右侧旁路参与的心动过速。赵龙生等［４］报道，Ｐ′Ⅰ和Ｐ′Ｖ１鉴别左右旁道均有较高敏感性，且特异性达94%～100%。本组资料显示，Ｐ′Ｖ１(＋)较Ｐ′I(-)诊断左侧旁道敏感性更高，可能由于Ｐ′Ｖ１在心动过速时更易识别、极性更容易判断。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Ｐ′波在前壁旁道中常直立，后壁倒置，而且同一旁道Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上Ｐ′波方向基本一致。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Ｐ′波深倒置常提示右后侧和后间隔旁路参与了房室折返性心动过速，左侧旁路逆传在上述导联常表现为浅(-)或(±)。本文发现大部分左侧壁及部分前侧壁旁路Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Ｐ′波为(±)，而在右侧壁几乎均为(+)，李洁等［５］也有类似报告。因而，作者建议当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Ｐ′直立，而Ｐ′Ⅰ(±)时，应首先考虑右前侧游离壁旁道，但由于本研究样本不多，其价值有待进一步探讨。 3.2 隐匿性房室旁道发生心动过速的逆传支是房室旁路，后者的传导速度决定了Ｒ-Ｐ′间期较短。Ｐ′波常在QRS波之后，Ｒ-Ｐ′＜1／2Ｒ-Ｐ′，Ｒ-Ｐ′间期较恒定，常≥115ms［６］。由于食管内电极靠近左心房后壁，食道导联P波可大体反映激动到达左心房后壁的时间；体表心电图V1导联的位置贴近右心房前侧壁，因此，V1导联可大体反映激动达到右心房前侧壁的除极时间。作者认为，左侧游离壁旁道参与的顺向型房室折返性心动过速由于逆行心房激动首先出现在旁道的左心房端，然后顺序扩展至左心房其它部位和右心房，故ＲＰ′Ｅ应领先ＲＰ′Ｖ１，呈左侧偏心逆行激动心房；反之，右侧游离壁旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，ＲＰ′Ｖ１应领先ＲＰ′Ｅ。有学者提出［２］，ＲＰ′Ｖ１超前ＲＰ′E，ＲＰ′Ｖ１～ＲＰ′E≥30ms常提示右侧旁道参与心动过速，ＲＰ′Ｖ１滞后ＲＰ′E，ＲＰ′Ｖ１～ＲＰ′E≤-30ms时，常提示左侧旁道参与心动过速。间隔旁道参与的心动过速，逆行心房激动首先出现在房间隔下部，然后向左右心房扩展，故Ｐ′Ｖ１与Ｐ′E应同时出现呈向心性逆行激动心房。本组资料数据与以往文献报道基本一致。本资料还显示左前壁、左侧壁及左后间隔部位的旁道，其ＲＰ′Ｖ１～ＲＰ′E，ＲＰ′E随着旁道越靠近房室结而逐渐减小，在左后间隔旁道中ＲＰ′E及ＲＰ′Ｖ１～ＲＰ′E明显短于其他各部位旁道，ＲＰ′Ｖ１与ＲＰ′E时距大致相等，与其他两个部位比较有显著性差异。 综上所述，作为食管电生理相关指标，心动过速时逆行P波形态与室房时距对隐匿性房室旁道可以进行初步定位。因此，在射频消融前行食管电生理检查可以大大简化操作程序、缩短手术时间。【参考文献】 ［1］Tai CT,Chen SA, Chiang CE, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of anteroseptal, midseptal and para_Hisian accessory pathways［Ｊ］.Chest,1996,109:730-740. ［2］陈新主编.临床心律失常学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2000，827-881. ［3］Civera RC, Ferrero JA, Sanjuan R, et al. Retrograde P wave polarity in reciprocating tachycardia utilizing lateral bypass tracts［Ｊ］.Eur Heart,1980,1:137-145. ［4］赵龙生，刘世玉，周兴文，等.房室旁道逆行P波、室房时距特征及定位价值的在探讨［Ｊ］.中国心脏起搏与电生理杂志，1999，13(2)：122. ［5］李洁，崔俊玉，齐书英，等.体表及食管心电图在隐匿性房室旁路诊断及定位中的价值［Ｊ］.临床心电学杂志，2006，15(2)：111-113. ［6］陈新主编.临床心律失常学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2000，362-394.
