冠心病患者阿司匹林抵抗的初步观察

冠心病患者阿司匹林抵抗的初步观察作者：陈达开    作者单位：温州医学院附属第一医院心内科，浙江温州 325000)    【摘要】  目的 初步探讨冠心病患者的阿司匹林抵抗(AR)现象及其相关因素。方法 经冠脉造影确诊为冠心病患者156例，服用阿司匹林100mg/d≥1周后，分别用花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)作诱导剂检测血小板聚集率(PAG)。AA诱导的PAG≥20%，同时ADP诱导的PAG≥70%者为AR；仅符合其中一项为阿司匹林半抵抗(ASR)；均不符合者为阿司匹林敏感(AS)。结果 156例患者中AR发生率为22.44%(35例)，ASR发生率是17.95%(28例)，AS发生率是59.62%(93例)。AR＋ASR组中的糖尿病患者所占比例(28.57%)较AS组(9.68%)多(P＜0.05)；AR＋ASR组患者血浆总胆固醇、低密度脂蛋白_胆固醇浓度显著高于AS组(P＜0.05)。结论 服用小剂量阿司匹林的冠心病患者AR＋ASR发生率为40.38%；AR或ASR者血浆胆固醇浓度较高；糖尿病患者AR或ASR发生率较高。    【关键词】  冠心病 阿司匹林抵抗 血小板聚集率    Aspirin Resistance in Coronary Heart Disease Patients.CHAN Da-Kai, ZHANG Huai-qin, HUANG Wei-jian, et al. Department OF Cardiovascular, First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Zhejiang 325000, China   ［Abstract］ Objective To investigate the phenomenon and influence factors of aspirin resistance(AR) in coronary heart disease(CHD) patients. Methods One hundred and fifty six patients with angiographically documented CHD took aspirin 100 mg/d for ≥7 days, and then their blood samples were collected for determination of optical platelet aggregation (PAG) using arachidonic acid (AA) and adenosine diphosphate(ADP) as inducer. AR was defined as a state in which PAG ≥20% with AA as inducer and PAG ≥70% with ADP as inducer. Aspirin semiresistance (ASR) was defined as meeting one of above two criteria. The condition was defined as aspirin sensitive（AS）, when both above criteria were not met. Results Of 156 CHD patients, 35 cases were AR (22.44%), 28 cases were ASR (17.95%), 93 cases were AS (59.62%). There were more diabetic patients in AR+ASR group than in AS group (28.57% vs 9.68%, P＜0.005). The plasma level of total cholesterol and LDL_C（mmol/L） in AR+ASR group was significantly higher than that in AS group (5.00±1.26 vs 4.54±0.91, P＜0.05, 2.99±0.95 vs 2.67±0.64, P＜0.05, respectively). Conclusion The incidence of AR+ASR among CHD patients was 40.38%. The plasma level of total cholesterol and LDL_C in AR+ASR group was higher than that in AS group. The incidence of AR+ASR in diabetes mellitus patients was increased.   ［Key words］ Coronary heart disease; Aspirin resistance; Platelet aggregation    随着社会的老龄化、生活水平的提高，近几年冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)发病率越来越高，CHD患者死亡率、心脑血管事件发生率也越来越高。抗血小板治疗是CHD二级预防的最重要措施之一，阿司匹林是传统的抗血小板药物，常规用于CHD的二级预防。阿司匹林的广泛应用使心血管疾病患者主要事件发生率降低25%［1，2］。但其抗血小板聚集作用并非对所有患者都有效，部分服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的患者仍然发生了血栓栓塞性事件，此现象被称为阿司匹林抵抗(aspirin resistance,AR)，也称临床阿司匹林抵抗。在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能(包括不能抑制血栓素的生物合成及血小板聚集等)被定义为“生化阿司匹林抵抗”［2］。本研究通过检测CHD患者服用阿司匹林后的血小板聚集率(PAG)，了解CHD患者的AR发生情况，并且对其相关因素进行了初步探讨。1  资料与方法    1.1  一般资料：2005年10月至2007年4月选取本院门诊、住院CHD患者156例。CHD诊断标准：有胸闷和/或胸痛症状，同时冠状动脉(冠脉)造影：至少有1支冠脉(左主干、前降支、左回旋支、右冠脉)直径狭窄≥50%。入选标准：已口服肠溶阿司匹林(拜阿司匹灵，德国拜耳医药保健有限公司生产，0.1/日)≥7天。排除标准：(1)急、慢性感染；(2)急性心肌梗死，急性左心衰，心源性休克；(3)2个月内有脑血管意外史；(4)肝、肾、呼吸功能不全；(5)创伤或手术后1月内；(6)各种血液病及出血性疾病；(7)消化性溃疡和其他消化道疾病；(8)2周内服用过氯吡格雷、噻氯匹定、非甾体抗炎药、华法林或使用肝素。    1.2  研究方法：入选患者每日早饭后半小时服用肠溶阿司匹林100mg，连服6天后2～3小时内，用质量分数为3.18%的枸橼酸钠按1∶9比例抗凝的真空管抽取肘静脉血3ml，弃去前面的1ml，将血与抗凝剂混匀，废弃溶血及乳糜血的样本。于取血2小时内，采用血小板聚集仪分别测定二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率；同时用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的真空管抽取肘静脉血5ml，送检血常规及生化指标。血小板聚集率测定仪器采用美国CHRONO_LOG_560血小板聚集率测定仪；血小板聚集诱导剂为美国Helenna实验室生产，AA的终浓度为0.5mmol/L，ADP进口分装，终浓度为10μmol/L。血小板聚集试验用光比浊法。以1000r/min(离心半径6mm)离心10分钟，提取富含血小板的血浆(platelet_rich plasma,PRP)；再以3000r/min(离心半径6mm)离心20分钟，提取缺乏血小板的血浆(platelet_poor plasma，PPP)；血小板计数为(10～20)×109/L。以PPP作空白对照，用PPP调整PRP至(200～300)×109/L，用血小板聚集检测仪光比浊法进行不同诱导剂的血小板聚集试验。    1.3  评价标准［3］：用10μM ADP作诱导剂，其PAG≥70%，同时用0.5mmol/L AA作诱导剂，其PAG≥20%者属AR；仅符合其中一项为阿司匹林半抵抗（ASR）；两项均不符合者为阿司匹林敏感(AS)。    1.4  统计学处理：用SPSS11.5 for window软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验，三组间比较用方差分析(One_Way ANOVA，LSD检验)，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果    2.1  AR、ASR和AS发生率：AR发生率为22.44%(35例)，ASR发生率是17.95%(28例)，AS发生率是59.62%(93例)。AR、ASR和AS组AA、ADP诱导剂诱发的血小板聚集率结果见表1。    2.2  有阿司匹林对抗(AR＋ASR)与无对抗(AS)两组临床情况比较：AR+ASR组中的糖尿病患者所占比例（28.57％）较AS组（9.68％）多(P＜0.05)，稳定型心绞痛患者所占比例（30.16％）有少于AS组（45.16％）倾向，无显著性差异(P＝0.067)，不稳定型心绞痛患者所占比例（69.84％）较AS组所占比例（54.84％）多，但无显著性差异(P＝0.137)；两组患者临床情况比较，见表2。表1  AA和ADP诱导患者血小板聚集率结果表2  两组患者临床情况比较注：两组比较P＜0.053  讨论    血小板凝聚、血栓形成在CHD病理生理上有重要作用。在人体内刺激血小板聚集,并诱导血栓形成的是由AA生成的血栓素A2(TXA2),环氧化酶(COX)是该过程中关键限速酶。COX以COX_1与COX_2两种形式存在,阿司匹林抗血小板聚集的作用机制为分别对COX_1与COX_2活性中心的丝氨酸残基进行乙酰化修饰而灭活COX_1、COX_2,减少TXA2的生成,从而抑制血小板聚集［4］。    AR患者的心脑血管不良事件发生率明显升高，但AR的检测标准在不同报道中有所不同，不同实验室检查显示AR的发生几率为5.5%～56.8%［1］，这可能与研究者选择的研究对象、方法不一致有关。PAG检测判定AR是目前较好的方法，本文采用此法，用诱导剂AA、ADP进行血小板聚集试验以观察服用100mg/d阿司匹林的CHD患者中AR的发生情况。    AR机制尚未明确，其原因可能为：（1）血小板被其他途径激活，不能被阿司匹林阻断［5］；（2）有些患者可能需要比常规剂量更大的剂量才能得到最佳抗栓效果。COX_1、COX_2分别存在于血小板和有核细胞，小剂量阿司匹林能灭活95％以上COX_1，要有效抑制COX_2需要较大剂量阿司匹林;（3）某些患者尽管应用常规剂量阿司匹林但仍能生成TXA2，使阿司匹林治疗无效［7，8］。    本文AR+ASR组中的糖尿病患者所占比例较AS组多(P＜0.05)，与文献报道一致［9,10］。AR发生率为22.44%(35例)，ASR发生率是17.95%(28例)，AR+ASR发生率为40.38%(63例)。AR发生率偏高可能与研究对象为CHD患者，且多为老年病人有关。同时亦可能与阿司匹林剂量太小有关。因此对老年CHD，尤其是糖尿病、不稳定型心绞痛患者，应加大阿司匹林剂量或合用其他抗血小板药物。    Hobikoglu等［10］报道急性冠脉综合征病人AR发生率高于稳定型冠心病患者。急性心肌梗死、不稳定型心绞痛患者TXA2合成增加［7］。本研究稳定型心绞痛患者所占比例有少于AS组倾向，无显著性差异(P＝0.067)，不稳定型心绞痛患者所占比例（69.84％）较AS组所占比例（54.84％）多，但无显著性差异(P＝0.137)；提示AR与心绞痛是否稳定可能无明显关系，也可能与例数少有关,应继续观察。    AR+ASR组患者血浆TC、LDL_C浓度显著高于AS组(P＜0.05)，提示血脂高者容易出现AR。Friend等［9］对血脂水平影响阿司匹林抗血小板聚集作用的研究表明，血TC、LDL_C水平增高可导致机体对阿司匹林反应不佳，将TC水平分为4个象限，上1/4象限者阿司匹林治疗效果明显比下1/4象限者差。    AR与吸烟是否有关，国内外报道不一致。Gum等［3］认为，AS与AR者吸烟率无显著性差异。王春波等［12］报道328例心脑血管疾病和糖尿病等患者不吸烟者发生AR与ASR的危险性升高（OR值2.231，95%CI:1.182-4.210，P＜0.05）。Mirkhel等［13］123例CHD、高血压等临床研究提示，吸烟者发生AR的危险性高（OR值11.47，95%CI：6.69-18.63，P＜0.0001）。此外文献报道AR以老年、女性、高血压病患者为多［12，13］。本研究AR+ASR与AS组之间吸烟、高血压、年龄、性别无显著差异，可能与例数少有关。【参考文献】［1］Simon S,Jon E, Trevor B,Ann_Louise K.Narrative review:Aspirin resistance and its clinical implications［J］. 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