头静脉切开途径与锁骨下静脉穿刺安置永久性心脏起搏器的比较

头静脉切开途径与锁骨下静脉穿刺安置永久性心脏起搏器的比较作者：林加锋，季亢挺，李继武，曾刚焕，杨鹏麟    作者单位：（温州医学院附属第二医院心内科，浙江温州 325027）    【摘要】  目的 比较头静脉切开与锁骨下静脉穿刺途径安置永久性心脏起搏器的价值。方法 121例需安置永久性心脏起搏器的病人随机分为头静脉切开组和锁骨下静脉穿刺组(均包括单腔和双腔亚组)，双察两种的手术时间、X线曝光时间、导线放置失败率、手术并发症并随访切口及囊袋情况、起搏器工作状态等。结果 头静脉切开组(单腔或双腔亚组)手术时间长于锁骨下静脉穿刺组(73.27±13.53min vs 66.63±15.09min；60.68±5.21min vs 52.46±6.27min；83.62±7.81min vs 78.52±8.46min，P＜0.05～0.01)，导线放置失败率略高于锁骨下静脉穿刺组(P＞0.05)，X线曝光时间及并发症发生率两组无显著差异(P＞0.05)。2组各有1例术后出现需处理的囊袋血肿，锁骨下静脉穿刺组有2例发生导线脱位、5例误穿锁骨下动脉。2组术后随访2～19个月未见其他并发症，起搏器工作状态良好。结论 头静脉切开途径可避免气胸、血胸、导线折断及误穿锁骨下动脉等并发症，只要熟练掌握头静脉分离技术，安置永久性心脏起搏器应首选头静脉切开途径。    【关键词】  心血管病学；锁骨下静脉穿刺；头静脉切开；心脏起搏器    Comparison of Pacemaker Implantation through the Subclavian Vein Puncture and the Cephalic Vein Cutdown Approach. LIN Jia_feng, JI Kang_ting, LI Ji_wu, et al. Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Zhejiang 325027，China   ［Abstract］ Objective To compare the value of pacemaker implantation through the subclavian vein(SCV) puncture and the cephalic vein(CV) cutdown approach. Methods 121 patients were randomized into SCV group (n=61) and CV group (n=60), they were again divided into two subgroups (the single chamber and dual chamber), according to implanted pacemaker types. Their procedure time, fluoroscopy time, catheter inputted failure rate were compared. The complications as well as pocket and working situation of pacemaker were followed_up. Results The procedure time in SCV group (both in the single chamber subgroup and dual chamber subgroup) was significantly less than that in CV group(66.63±15.09 min vs 73.27±13.53 min; 52.46±6.27 min vs 60.68±5.21 min; 78.52±8.46 min vs 83.62±7.81 min, P＜0.05～0.01).The fluoroscopy time, catheter inputted failure rate and complications had no significant difference between the two groups. One case pocket haematoma needed to treat was found in each group, two cases catheter dislocation and five cases mistaken puncture the subclavian artery were found in SCV group. Both groups were follow up for 2_19 months, they had no otherwise complications. The pacemakers were working well. Conclusions The CV cutdown approach could avoid catheter snaping, heamothorax, pneumothorax and mistaken puncture the subclavian artery. The CV cutdown approach should be chosen first in pacemaker implantation, so long as the physician has skill of CV puncture technique.   ［Key words］ Cardiology; Subclavian vein puncture; Cephalic vein cutdown; Cardiac pacemaker    近年来，随着心脏电生理技术的发展，特别是射频消融技术的广泛开展，多数心脏介入医师已熟练掌握锁骨下静脉穿刺技术。锁骨下静脉途径安置永久性心脏起搏器，以其方法简便、省时，为越来越多介入医生所采用，但其仍存在一些缺陷。头静脉切开途径安置永久性心脏起搏器较费时、成功率较低，近年来被某些介入医师弃用，但其仍具某些优势。对这两种手术径路安置永久性心脏起搏器比较，国内少有文献报道［1］，本文采用前瞻性随机对照比较了头静脉切开途径与锁骨下静脉穿刺安置心脏起搏器结果，现报告如下。1  资料与方法    1.1  病例选择：2005年5月至2007年4月收住本院安置永久性心脏起搏器的121例患者，男65例，女56例，年龄66.3±8.5(41～84)岁。起搏器置入指征包括病窦综合征66例，房室阻滞40例，房颤伴长R_R间隙13例，肥厚型梗阻性心肌病2例。随机分为2组：锁骨下静脉穿刺组和头静脉切开组，两组均分为单腔和双腔亚组。2组年龄、性别，置入起搏器类型，心房、心室导线置入比例、基础心脏病类型等临床资料无显著差异，见表1。表1  两组临床资料的比较    1.2  囊袋制作及起搏导线的置入：导线一般经右头静脉或右锁骨下静脉置入，如患者有特殊的要求，则经左头静脉或左锁骨下静脉置入，本组经右头静脉或右锁骨下静脉置入104例，经左头静脉或左锁骨下静脉置入17例。2组切口及囊袋制作方法相同，均在锁骨下2～3cm做一平行于锁骨的长约5cm切口(头静脉切开组切口外沿尽量向外延伸至胸三角沟)，逐层分离皮下组织至胸大肌浅筋膜表面并在切口内下方制作囊袋。头静脉切开组采用沿胸大肌_三角肌间沟分离皮下组织，游离头静脉，然后切开置入导线，头静脉双腔亚组心室导线经头静脉置入，而心房导线如果经头静脉不能成功置入，则经锁骨下静脉置入。锁骨下静脉穿刺组在切口内穿刺锁骨下静脉(双腔亚组采用两次穿刺)，分别放置心室、心房导线。如果经头静脉心室和/或心房导线均不能成功置入，则直接改经切口内穿刺锁骨下静脉置入；同样，如果锁骨下静脉穿刺失败，不能成功置入心室和/或心房导线，则改经头静脉途径置入。2组采用的起搏器的为Medtronic公司的SigmaTM SSI103及SigmaTMSD、SDR 303起搏器或ST jude公司的Regency SC 2406L SSI、Regency SC 2404L SSIR、Venity Adx XL DC 5226、Venity Adx XL DR5356起搏器。右房、右室起搏导线选用常规带激素的双极导线，分别放置于右心耳及右心室心尖部，置入时导线的急性期参数均符合心房起搏阈值＜1.5V，A波振幅＞2.5mV,心室起博阈值＜1.0V，R波振幅＞5.0mV的条件，心房和心室的起搏系统阻抗均在400～1000Ω之间。    1.3  观察指标：①手术时间：指切开皮肤安置起搏器到缝合皮肤所需的总时间，包括起搏参数测试时间。②X线曝光时间：指整个手术过程X线透视时间。③头静脉分离时间：指囊袋制作成功后，指开始逐层钝性分离胸大肌-三角肌间沟皮下组织，寻找、游离头静脉所需的时间。④心房、心室导线放置失败：是指用上述某一种方法不能将导线置入心房或心室而需改用另一种方法(头静脉途径只要置入一根导线即为成功)。⑤手术并发症：包括气胸、血胸、误穿锁骨下动脉、导线脱位、导线折断、囊袋感染、静脉血栓形成等。    1.4  随访：患者术后1个月门诊随访1次，以后每3～6个月随访1次，随访内容包括切口及囊袋情况，起搏器工作状况等。    1.5  统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用例数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法直接计算概率。以P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果    2.1  头静脉切开组51例(单腔23例、双腔28例)成功置入心室和/或心房导线，另9例(单腔、双腔各3、6例)因头静脉太细、导线无法置入或胸大肌-三角肌间沟头静脉缺如，最终改锁骨下静脉穿刺成功置入起搏器；锁骨下静脉穿刺组57例(单腔26例、双腔31例)成功置入心室和/或心房导线，另4例左、右锁骨下均未能穿刺到锁骨下静脉而改头静脉途径成功置入起搏器［此4例经头静脉置入导线后X线透视发现，其锁骨下静脉行径变异，其中1例在锁骨中线上方约2.5～3cm，另3例在锁骨下方约2cm(其中1例在锁骨下呈S型)］。    2.2  两组观察指标的比较：见表2。表2  两组观察指标的比较注：与锁骨下静脉穿刺组比较，P＜0.05；与锁骨下静脉穿刺组同一亚组比较，#P＜0.05，##P＜0.01    头静脉切开组手术时间长于锁骨下静脉穿刺组(P＜0.05)，亚组分析显示不论单腔、双腔起搏器置入，头静脉切开组手术时间均长于锁骨下静脉穿刺组(P＜0.01)，主要因头静脉分离时间平均5.23±0.98分，X线曝光时间、导线放置失败率两组无显著差异(P＞0.05)，并发症高于头静脉切开组(P＜0.05)，分别发生8及1例，其中囊袋内血肿两组各发生1例(分别发生于术后第4、5天)，导线脱位2例(分别发生于术后第5、6天)及误穿锁骨下动脉5例均发生于锁骨下静脉穿刺组，前者经加压包扎，延长沙袋压迫时间及延迟拆线(分别延长至术后9、12天拆线)等处理后，创口愈合良好，囊袋血肿于术后3周及4周完全吸收；导线脱位2例经重新打开囊袋，换用螺旋导线未再发生脱位；误穿锁骨下动脉5例因穿刺时即发现抽出的血液为鲜红色，且其自穿刺针外口喷射而出，当即判断为误穿锁骨下动脉，拔出穿刺针，局部压迫止血，未出现严重并发症。其余患者未见其他并发症，创口愈合佳，术后7天拆线，8天出院。    此外，头静脉双腔亚组34例中有28例心房和/或心室导线放置成功，其中有12例心房及心室导线均从头静脉置入(头静脉双导线亚组)，另16例心室导线从头静脉置入，而心房导线从锁骨下静脉置入(头静脉单导线亚组)，两者观察指标的比较见表3。表3  头静脉双腔亚组不同方法观察指标的比较注：组间比较P＜0.01    2.3  随访：所有患者术后定期随访2～19个月，平均9.7±6.2月，未见创口感染、裂开，囊袋积液、感染，出院后未见导线脱位，起搏器工作状态良好。3  讨论    锁骨下静脉途径置入永久性心脏起搏器以其方法简便、快速而被心脏介入医师广泛采用，国外报道超过75%的起搏器病例采用锁骨下静脉穿刺途径放置起搏导线［2］。国内近年来经锁骨下静脉穿刺途径放置起搏导线也已超过60%。然而，锁骨下静脉穿刺亦存在一些缺点：①可能出现气胸、血胸，发生率为1%～3%［3～5］；②导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙穿过受挤压，出现锁骨下静脉挤压综合症”，且可造成导线断裂［6］；③部分患者由于胸大肌或锁骨下软组织较厚，锁骨下穿刺针道较长，致使导线操作困难，难以到达目标位置［7］。头静脉切开术是传统的安置永久性心脏起搏器的方法，头静脉解剖位置恒定，体表标志明确，位置较深且固定，导线不易因肢体活动牵拉而脱位。其缺点为变异较大，约10～15%患者血管较细、畸形、严重扭曲、狭窄或缺如［8］，再加上位置较深，手术难度、组织损伤较大，出血较多。本研究对60例经头静脉切开途径及61例经锁骨下静脉穿刺安置心脏起搏器比较结果显示，导线放置失败率头静脉切开组略高于锁骨下静脉穿刺组(P＞0.05)，X线曝光时间两组无明显差异(P＞0.05)；头静脉切开组(不论单腔、双腔起搏器置入亚组)手术时间长于锁骨下静脉穿刺组(P＜0.01)，而并发症发生率锁骨下静脉穿刺组高于头静脉切开组(P＜0.05)。此外，本研究对头静脉双腔亚组进一步分析显示，头静脉双导线亚组较单导线亚组X线曝光时间延长(P＜0.01)，但手术时间、头静脉分离时间无显著性差异(P＞0.05)，头静脉切开途径组导线放置成功率85.0%，略低于锁骨下静脉穿刺组的93.4%，高于Calkins等［9］及李京波等［1］报道的65%及56%，手术时间也较李京波等［1］报道的约缩短8～20min。我们体会头静脉导线放置应注意以下几点：①分离皮下组织时直接采用圆形刀片横向逐层分离，可快速到达胸大肌浅筋膜并形成囊袋。②分离胸大肌-三角肌间沟皮下组织时，采用“薄层分离-拉开法”，即每次向下分离不能太厚(一般每层厚2～3mm)，分离后用小拉钩拉开以扩大视野，也可以直接用小拉钩向下钝性分离，常常可以快捷地找到并分离头静脉。本组寻找、分离头静脉耗时2～8min，平均仅4min左右；③切开头静脉后，如直接置入导线失败，可先经切口置入泥鳅导丝到下腔静脉后，再循泥鳅导丝置入撕剥式导线导引器，最后置入导线，可提高经头静脉置入导线的成功率。    本研究9例经头静脉放置起搏导线失败的病例穿刺锁骨下静脉置入均成功，而4例穿刺锁骨下静脉放置起搏导线失败的病例改经头静脉切开置入成功，由于头静脉切开放置起搏导线可避免锁骨下静脉穿刺所致气胸、血胸、导线折断及误穿锁骨下动脉等并发症，因此，对已经熟练掌握头静脉分离技巧和锁骨下静脉穿刺技术的医师，应首选经头静脉切开安置永久性心脏起搏器；而对头静脉分离技巧不熟练者，可首选锁骨下静脉穿刺途径。此外，对少数锁骨下静脉行径变异，穿刺锁骨下静脉放置起搏导线失败的病例，可选择改经头静脉切开放置起搏导线；反之，对头静脉切开途径放置起搏导线失败的病例，则应改行穿刺锁骨下静脉或腋静脉放置起搏导线。【参考文献】［1］李京波，魏盟，陆志刚，等.锁骨下静脉穿刺与头静脉切开途径安置心脏起搏器的随机对照研究［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17(4):273.［2］Bernstein AD， Parsonnet V. Survey of cardiac pacemakersin the United Statesin 1989［J］. Am J Cardiol， 1992，69:331.［3］Aggarwal RK， Connelly DT， Ray SG. Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systems［J］. Br Heart J, 1995,73:571.［4］Chauhan A， GraceA A， Newell SA. Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation［J］. PACE, 1994, 17(Pt):2012.［5］Parsonnet V， Bernstein A， Lindsay B. Pacemaker implantation complication rates: An analysis of some contributing factors［J］. Jam Coll Cardiol, 1989, 13:917.［6］王方正.永久性心脏起搏器置入技术.见陈新主编.临床心律失常学-电生理和治疗［M］.第一版，北京：人民卫生出版社，2000，1597-1616.［7］林加锋，张建华，陈晓曙，等，锁骨下静脉途径心脏起搏器置入术中撕剥式电极导线导引器的应用［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(6):506.［8］Tse HF， Lau CP， Leung SK. A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead implantation［J］. PACE， 2001，24(Pt.I):469.［9］Calkins H， Ramza BM， Brinker J, et al. Prospective randomized comparison of the safety and effectiveness of placement of endocardial pacemaker and defibrillator lead susing the extrathoracic subclavian vein guided by contrast venography versus the cephalic approach［J］. PACE, 2001,24(Pt.I):456.