双腔起搏器自动房室间期搜索功能的临床应用观察

双腔起搏器自动房室间期搜索功能的临床应用观察作者：陈建明，郑良荣，王志军，俞 蔚，钟 诚，吴巧元    作者单位：浙江大学医学院附属第一医院心血管内科，浙江杭州 310009    【摘要】  目的 观察双腔起搏器自动AV间期搜索功能（auto AV search）减少心室起搏的有效性及对心功能和快速房性心律失常的影响。方法 43例植入具有自动AV间期搜索功能的双腔DDD(R)起搏器的患者，术后6个月内随机交叉关闭或打开AV search功能各3个月，分别在第一阶段（3个月末）、第二阶段（6个月末）程控获取心室起搏百分比（Vp）、高频心房事件及测试血浆BNP值。结果 43例患者按计划完成随访，AV search关闭组心室起搏（VP）比例为78.0±10.3%，心房高频事件为58±15次，血浆脑钠肽（BNP）水平为333±30pg/ml；AV search打开组Vp比例为15.9±4.8%，心房高频事件为29±13次，BNP65±21 pg/ml，两者相比具有显著统计学差异（P＜0.01）。结论 双腔起搏器的auto AV search功能可有效减少非必须的心室起搏，促进自身心室激动。    【关键词】  双腔起搏器；自动AV搜索；心室起搏比例    The Clinical Observation of Auto AV Search Algorithm in Dual Chamber Pacemaker. CHEN Jian_ming， ZHENG Liang_rong， WANG Zhi_jun, et al. Department of Cardiology, the first Affiliated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Zhejiang 310013, China   ［Abstract］ Objective To observe the effect of reducing ventricular pacing and rapid atrial arrhythmia with the auto AV search algorithm. Methods 43 Patients implanted with Medtronic kappa 700/900 DDD(R) pacemaker were randomized to the auto AV search algorithm or DDD/R mode for 3 month and then crossed over to the alternate pacing modality for additional 3 months. On the completing date of the crossover phase, the percent of ventricular pacing, atrial high frequence event and plasma BNP level were recorded during the first period and the second period of follow_up visits. Results 43 patients successfully completed the crossover study. Compared with the DDD/R mode, the cumulative percent of ventricular pacing，the atrial high frequence event and plasma BNP level were all significantly reduced in the auto AV search algorithm(15.9±4.8% Vs 78.0±10.3%，29±13 vs 58±15 and 65±21 pg/ml vs 333±30pg/ml, respectively. P＜0.01). Conclusions The Search AV algorithm in the pacemaker effectively promotes intrinsic ventricular activation and substantially reduces unnecessary ventricular pacing.   ［Key words］ Dual chamber pacemaker； Auto AV search algorithm；The percentage of ventricular pacing    双腔起搏器虽然保持了正常房室顺序起搏，但右室心尖部起搏引起的左、右室间收缩不同步仍然可能引起心脏血流动力学的异常［1］。具有房室间期自动搜索(auto AV search)功能的双腔起搏器能自动调整起搏房室间期，有效减少心室起搏［2］，尤其适用于窦房结疾病或有间歇性房室传导阻滞的患者。本文观察了具有房室间期自动搜索功能的双腔DDD（R）起搏器减少心室起搏的有效性及对心脏血流动力学的影响。1  资料和方法    1.1  病例选择：2003年3月至2007年5月在我院植入的KAPPA700/900系列（美敦力公司、美国、明尼苏达）双腔起搏器DDD（R）52例患者，其中43例自愿参加随访观察并按计划完成随访，年龄45～86(65±13)岁，男24例、女19例，心律失常诊断为病态窦房结综合征32例，间歇性三度房室传导阻滞11例，均具有永久性人工心脏起搏器植入指征。    1.2  起搏器及导线植入：所有患者均经锁骨下静脉途径常规植入心房和心室起搏导线，导线位置常规置于右心耳和右室心尖部，起搏器选用美敦力Kappa700 DDD（R）19例、美敦力Kappa900 DDD（R）24例；心房起搏导线为美敦力4574双极导线，心室起搏导线为美敦力4074双极导线，手术过程顺利。    1.3  起搏器自动AV间期搜索功能（auto search AV）的程控及随访：Medtronic Kappa 700/900系列双腔起搏器(auto search AV）功能的设计原理是将DDD起搏器的AV间期设定为三个区（图1）：C区在心室起搏前15ms以内；B区在心室起搏前55ms～15ms之间；A区为比心室起搏提前55ms以上的区域。然后以连续16个心动周期为AV间期搜索窗口，在16个心动周期为AV间期搜索窗口中，大于等于8个心房波下传的QRS波落在C区，提示目前设置的AV间期较短，AV间期自动延长31ms,；大于等于8个心房波下传的QRS波落在A区，提示目前设置的AV间期较长，AV间期自动缩短8ms，大于等于8个心房波下传的QRS波落在B区，提示设置的AV间期值较合适，AV间期保持不变。程控时只需将AV search设置为Adaptive，并选定AV间期的最大偏移值（Maximum offset）：指AV间期在PAV或SAV间期基础上所能延长的最大值。图1  Kappa双腔起搏器auto search AV功能示意图（说明见正文）    所有患者在起搏器植入后进行参数程控，起搏模式为DDD（R），程控起搏房室(PAV)间期为150ms，感知房室（SAV）间期为120ms，Search AV的程控随机分为两组，A组入选26例患者，实际完成随访23例，先程控Search AV功能设置为OFF；B组入选26例患者，实际完成随访20例，将Search AV功能设置为adaptive，最大搜索偏移值设置为110ms；高频心房事件以心房频率大于等于180次/分，连续3个心动周期以上作自动记录，3个月后随访，行起搏器程控获取前三月(第一阶段)心室起搏比例、高频心房事件。然后将Search AV功能两组交叉对换，三月后再随访，再次程控获取第二阶段资料。    1.4  血浆BNP检测：所有患者于清晨空腹采血，以酶联免疫法测定，试剂由美国Roche公司提供，分别于Search AV打开或关闭三个月后分别抽取。2  结果    2.1  心室起搏比例：43例患者AV search“关闭”组时的Vp比例为78.0±10.3%；AV search“打开”时的Vp比例为15.9±4.8%，其中AV search“打开”时增加的心室感知（Vs）79±7.6%来自于AV search功能，两者相比具有显著统计学差异（P＜0.01），见表1。表1  auto AV search打开或关闭两种状态下心室起搏的百分比    随访第一阶段随访第二阶段起搏比例合计AV search打开15.6±6.7%（B组）16.6±6.4%(A组)15.9±4.8%AV search关闭79.0±13.4%(A组)75.6±6.5%（B组）78.0±10.3%P值＜0.01＜0.01＜0.01    2.2  心房高频事件：AV search关闭组心房高频事件为58±15次，其心室起搏比例为78.0±10.3%；AV search打开组心房高频事件为29±13次，心室起搏比例为15.9±4.8%，两者具有统计学差异（P＜0.01），可见心房高频事件的发生与心室起搏比例的增加具有显著的相关性（图2）。    2.3  血浆BNP水平：AV search关闭组BNP水平为333±30pg/ml，心室起搏比例为78.0±10.3%；AV search打开组水平为BNP65±21 pg/ml，心室起搏比例图2  不同心室起搏比例与心房高频事件的关系为15.9±4.8%，两者相比具有显著统计学差异（P＜0.01），与心室起搏比例明显正相关（图3）。3  讨论    随着起搏器的广泛应用和深入研究，对传统右心室心尖部起搏导致心力衰竭的机制有了进一步深入的了解，目前认为右室心尖部起搏引起的左、右室间收缩不同步等可能是诱发心力衰竭的重要因素，研究表明不论是否存在房室顺序起搏，由于右室心尖部起搏可引起左束支传导阻滞，而左束支传导阻滞可引起心室间收缩不同步，左室舒张期充盈时间减少，增加了二尖瓣返流，导致血流动力学的异常，长期发展可使心功能恶化，并增加房性心律失常的风险。    MOST研究显示［3］，窦房结疾病的患者植入DDD（R）和VVI（R）起搏器后，两组患者在死亡和卒中发生无显著差异，原因在于DDD（R）组心室起搏的比例（90%）明显高于VVI（R）组（51%），并且随着累积心室起搏比例的增高，因心衰而住院的危险性和发生房颤的危险性增加；DAVID研究［4］也比较了DDD（R）起搏与VVI起搏心室起搏比例与死亡和心力衰竭的关系，通过一年的随访，发现DDD（R）组心室起搏比例为58.9%，VVI组为3.5%，DDD（R）组的死亡率和心力衰竭发生率远远高于VVI（R）组，表明尽管采用双腔房室顺序起搏，如果心室起搏比例过高，心力衰竭恶化的风险仍要大于心室起搏比例较小的单腔起搏。    AAI起搏对于病态窦房结综合征患者是一种有效的起搏方式，但是这种模式不能保证长期稳定有效的房室传导，临床上更愿意选择DDD（R）起搏器，以策安全。通常双腔起搏器设定的房室间期为120～150ms，这种设置常导致较高的心室起搏比例；即使程控起搏AV间期超过自身的PR间期，由于电刺激的滞后等原因，依然可导致心室起搏的出现，双腔起搏程控过长的AV间期会导致总心房不应期的延长，使心室跟踪频率下降或过早进入2：1阻滞频率；同时过长的AV间期还可导致左室舒张时心房提前收缩，影响心房辅助射血，缩短左室充盈时间，导致二尖瓣返流等不良的血流动力学作用［5］，因此固定延长AV间期存在一定的弊端；起搏器应根据临床需要设计一些独特的算法以促进自身的房室传导以减少不必要的右室起搏是起搏器现代功能的重要内容之一，也是生理性起搏的要求。KAPPA 700/900DDD（R）起搏器特有的Search AV功能，在SAV，PAV的基础上，通过自动房室搜索功能，延长AV间期，尽可能减少心室起搏，达到生理性起搏之目的。本文观察表明，KAPPA 700/900DDD（R）的自动房室搜索功能可明显减少心室起搏的比例，与Gelvan, Silverman等［6～7］报道基本一致。研究表明［1，3，4］，心室起搏比例与心力衰竭和房颤发作有良好相关性，血浆BNP水平是诊断和评估心衰预后的有效指标，Search AV功能有效减少了心室起搏比例，使心力衰竭和房颤的发生也明显减少，具有显著的临床使用价值。本结果也同样显示随着心室起搏比例的减少，BNP水平下降，心房高频事件也相应减少。    在窦房结疾病或间歇性房室传导阻滞行DDD（R）起搏器植入后，随访时应及时优化房室间期，尽可能减少不必要的右室心尖部起搏，能降低房颤和心衰发生的危险性。KAPPA 700/900系列双腔起搏器的AV search功能可有效减少非必须的心室起搏，促进自身心室激动，给患者带来更好的血流动力学的益处；同时可减少起搏器电能的消耗，延长起搏器的使用寿命。【参考文献】  ［1］Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. 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