先天性左回旋支缺如伴心肌梗死1例
发表时间：2009-11-23 浏览次数：557次
先天性左回旋支缺如伴心肌梗死1例作者：林丛，官学强，李继武，唐疾飞，杨鹏麟 作者单位：(温州医学院附属第二医院心内科，浙江温州 325000) 【关键词】 左回旋支缺如;心肌梗死;冠脉畸形 先天性左回旋支缺如文献曾有报道，但同时并发急性心肌梗死临床临非常罕见，现报道一例如下。1 病例简介 患者，女性，63岁。既往高血压病史3年，因反复胸痛2周，加重伴头晕乏力1天来院。查体：血压79/58mmHg，心率84次/分，氧饱和度87%～91%，皮肤苍白，肢温湿冷，两下肺可闻及湿性罗音，心律不齐，可闻及早搏，心无杂音。实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ：36.18ng/ml，CK_MB：208.4U/L，BNP：578.4μg/L。入院时心电图：I、aVL、胸前导联ST段广泛压低，Ⅲ、AVF导联出现异常Q波。入院时心超：LVEDd为49mm，EF值58%，左室后下壁偏薄，增厚率及运动幅度明显减低，主动脉瓣和三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。入院时胸部CT：急性肺水肿。诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死。入院后给予多巴胺，多巴酚丁胺，立普妥，波立维，阿司匹林等治疗，血压可维持在98/66mmHg左右，入院后2周行冠状动脉造影显示前降支近、中段弥漫性狭窄，最重处狭窄达85%，未见左回旋支显影，多体位造影未见该血管残端，后又行升主动脉根部造影仅显示前降支及右冠脉的开口，未见有回旋支的另外开口。后行右冠状动脉(right circumflex artery, RCA)造影显示血管粗大且远段分支发达，正常血管段直径最大达5.0mm，近段有血管异常扩张，中段狭窄达95%，长度大于20mm，TIMI血流Ⅲ级。RCA供血范围覆盖整个后壁，下壁和左心室侧壁，判断为梗塞相关血管。在临时起搏器保护下，导入JR4.0指引导管，送Runthrough导丝到RCA远端，先于RCA病变处植入3.5mm×28mmTAXUS支架1枚，后在左前降支植入2.75mm×29mm和3.5mm×36mm Parterner支架2枚。对植入的所有药物支架都用高压球囊进行了后扩，造影结果满意。术后下壁导联异常Q波和倒置T波持续存在，胸前导联ST段逐渐恢复到等电位线，血压波动在100/60mmHg左右，术后复查胸部CT肺水肿消失。随访1年病情稳定。2 讨论 先天性左回旋支(left circumflex artery, LCX)缺如国外文献[1]报道约占冠脉畸形的2.4%，发生率为0.003%，国内李忠红[2]报道检出率也只有0.031%，推测其原因可能与胚胎期冠状动脉发育不良有关，男女发生率无明显差异。诊断LCX缺如多依靠冠状动脉造影，必须多体位投射和进行非选择性造影排除血管起源异常才能诊断，另外还须结合临床和造影特点除外急性LCX闭塞。大多数LCX缺如患者缺乏临床症状和体征，属于良性冠状动脉畸形，静息状态下对心肌灌注无明显影响。在LCX缺如的情况下，单支RCA往往支配心肌范围广，因此一旦该血管突发血栓事件，造成心肌细胞缺血和功能下降的程度会更加显著。本例尽管RCA造影未见血管完全闭塞，但是所支配的心肌收缩力下降造成的血流动力学障碍已非常明显，入院当天即出现急性肺水肿和血压严重下降的情况。在介入治疗术中，当球囊充盈右冠病变最狭窄处瞬间，病人即出现明显胸痛和窦性心率下降，因此我们在球囊扩张和支架放置中都以尽可能短的时间进行操作，以避免诱发大面积心肌缺血的严重后果。由于术前采用了临时起搏器保护，及时预防了心动过缓的发生。【参考文献】 [1]Yamanaka O, Hobbes R E. Coronary artery anomalies in 126595 patients undergoing coronary arteriography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1990，21：28-40. [2]李忠红，方卫华，衣为民. 冠状动脉畸形及临床[J]. 中国循环杂志，2003，18：349-351.
