老年严重脓毒血症患者和急性心衰患者血浆BNP水平的比较
发表时间：2009-10-24 浏览次数：683次
老年严重脓毒血症患者和急性心衰患者血浆BNP水平的比较作者：虞意华，严 静，龚仕金，蔡国龙，戴海文，张召才，陈 进 作者单位：浙江医院ICU，浙江杭州 310013 【摘要】 目的 观察老年严重脓毒血症患者血浆BNP水平的改变并探讨其临床意义。方法 观察对象分为三组:78例老年严重脓毒血症患者,45例急性心力衰竭患者和59例健康对照组，测定其血浆BNP浓度。对其中的22例严重脓毒血症患者和16例心力衰竭患者分别进行肺动脉导管监测以评价血流动力学状态。结果 (1)老年严重脓毒血症组、老年心力衰竭组和健康对照组的血浆BNP水平依次为912±757pg/ml，1143±791pg/ml和64.15±46.08pg/ml。严重脓毒血症组和心力衰竭组的血浆BNP水平明显高于对照组,P＜0.001。老年严重脓毒血症组和老年心力衰竭组两组之间BNP无统计学差异(P＞0.05)。（2）对部分病例进一步血流动力学监测表明老年严重脓毒血症组和老年心力衰竭组血流动力学不同但两组间的血浆BNP水平比较无明显差异(P＞0.05)。（3）严重脓毒血症患者的血浆BNP水平与PAOP、CI无相关性,r值分别为0.164和0.004,P＞0.05。结论 严重脓毒血症和急性心衰时血浆BNP水平均明显升高，和急性心衰不同的是两者的血流动力学状态不同,BNP升高水平与炎症本身及脓毒血症相关的心肌功能不全及年龄等因素均有关,BNP不能作为替代严重脓毒血症时的血流动力学指标。 【关键词】 脑利钠肽；脓毒血症;感染性休克;心力衰竭；老年人 Comparison of Plasma Brain Natriuretic Peptide （BNP）Level in Elderly Patients with Severe Sepsis and Acute Heart Failure. YU Yi_Hua, YAN Jing, GONG Shi_Jin, et al. Department of ICU, Zhejiang Hospital. Zhejiang 310013, China ［Abstract］ Objective To compare plasma BNP level in elderly patients with severe sepsis and acute heart failure. Methods 78 old patients with severe sepsis or septic shock, 45 patients with acute heart failure (AHF) and 59 healthy subjects (control) were included in this study. Plasma BNP level was measured. 22 patients with severe sepsis and 16 patients with AHF were monitored with a pulmonary artery catheter to evaluate hemodynamic status. Results (1)BNP level was 912±757pg/ml in patients with sepsis, 1143±791pg/ml in patients with AHF and 64.15±46.08pg/ml in healthy subjects. BNP level was much higher in patients with sepsis or with AHF than that in healthy old people（P＜0.001）, but there was no difference between the patients with sepsis and AHF (P＞0.05). (2)Despite clear hemodynamic difference between the patients with sepsis and AHF, there was no statistically different between the two groups in BNP level. (3)Plasma BNP level was not correlated with PAOP and CI in patients with severe sepsis(r=0.164 and 0.004, P＞0.05). Conclusions In elderly patients with severe sepsis or septic shock and with HF, BNP level was highly elevated, despite significant hemodynamic difference was found in AHF and sepsis or septic shock patients. The elevations of BNP level was linked to inflammation itself, sepsis_associated myocardial dysfunction and other factors such as age. BNP could not replace hemodynamic index. ［Key words］ Brain natriuretic peptide; Sepsis; Sepsis shock; Heart failure; Elderly 严重脓毒血症（severe sepsis）和感染性休克(septic shock) 及由此引发的多器官功能障碍综合征(MODS) 是重症监护病房(ICU)患者的主要死亡原因。严重脓毒血症和感染性休克时常合并心脏功能抑制［1］。近年来有学者提出将脑利钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)作为严重脓毒血症和感染性休克时的心肌损伤和预后预测生化标志物［2，3］。 本文测定并分析老年严重脓毒症及感染性休克患者血浆BNP水平及部分患者的血流动力学参数，并与老年急性心力衰竭者作比较，以了解老年严重脓毒血症及感染性休克患者血浆BNP水平的变化及其临床意义。1 资料与方法 1.1 一般资料：入选2003年3月至2007年6月在我院ICU住院的老年患者。（1）严重脓毒血症组：78例,其中男59例,女19例，年龄62～100(平均80±8)岁，诊断参照2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)标准［4］, 其中严重脓毒血症41例，感染性休克37例，平均APPCHE II评分19±4分。基础疾病:肺部感染62例, 血源性感染7例，腹腔感染5例, 胸腔感染3例,尿路感染1例。原有心功能不全、急性或慢性肺心病、瓣膜性心脏病、慢性肾功能衰竭和急性冠状动脉性疾病患者予以排除。（2）急性心力衰竭组：45例,其中男36例,女9例，年龄61～90(平均78±7)岁。入选标准:急性充血性心力衰竭或急性失代偿的慢性心衰患者，具有急性肺水肿及心源性休克的症状和体症（如气急、端坐呼吸、肺部罗音、第三心音奔马律等）。基础心脏疾病：冠心病33例（其中急性心肌梗死7例）,肺心病7例,扩张型心肌病4例,先天性心脏病1例。（3）正常对照组:老年健康体检者59名,其中男40名,女19名，年龄69～92(平均79±5)岁。 1.2 血样采集及BNP测定:入选者静息状态下从静脉采全血3ml，置于以EDTA抗凝的试管中后立即送检，BNP浓度的测定采用美国Biosite公司的Traiage BNP仪器，使用荧光免疫测定法，15～20分钟后显示屏直接显示出指数，范围为5～5000pg/ml,由专人严格安照试剂说明书操作，批内和批间变异系数分别为5.3%和5.9%。 1.3 监测指标及方法：(1)常规监测:所有入选患者均应用心电监护仪(PHILIPS IntelliVue MP 60)持续动态监测血压、心电、呼吸及血氧饱和度。(2)血流动力学指标监测：对经常规抢救治疗效果不佳,同时有血流动力学障碍需要行肺动脉导管(pulmonary artery catheter,PAC)血流动力学监测指导治疗的急危重症患者，经家属同意后进行床旁有创性血流动力学监测，其中严重脓毒血症组患者22例，心力衰竭患者16例。患者平卧位，常规消毒后经皮颈内或锁骨下静脉穿刺,置入肺动脉导管，连接Baxter Vigilance Monitors(Edwards Lifesciences, Irvine, CA)监测仪及压力模块，肺动脉导管依次进入右房、右室及肺动脉。利用热稀释法测定心排血量(CO)，并计算心脏指数(CI)。以腋中线为零点分别测定右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压（PAOP）等参数。同时测定平均动脉压(MAP)、心率(HR)。 1.4 统计学分析:用SPSS 11.5统计软件进行数据分析。所有计量资料用x－±s表示;两组间比较使用t检验,多组间比较使用单因素方差（ANOVA）检验;计数资料使用χ2检验;直线相关分析用于确定变量的相关关系。P＜0.05差异有显著性意义。 2 结果 2.1 各组血浆BNP水平比较：78例严重脓毒血症组、45例急性心力衰竭组和59例健康对照组的血浆BNP水平依次为912±757pg/ml，1143±791pg/ml和64.15±46.08pg/ml。前两组的血浆BNP水平明显高于对照组(P＜0.001)。老年严重脓毒血症组和老年心力衰竭组两组之间BNP无统计学差异。三组之间的年龄、性别差异均无统计学意义,P＞0.05。 2.2 部分严重脓毒血症组和部分急性心力衰竭组肺动脉导管血流动力学参数与血浆BNP水平比较：见表1。严重脓毒血症组和急性心力衰竭组血流动力学不同但BNP水平比较无差异,P＞0.05。表1 两组患者肺动脉导管血流动力学参数、血BNP水平的变化比较(注：两组间比较，*P＜0.05，**P＜0.001 2.3 严重脓毒血症组血流动力学参数与血浆BNP水平的相关性分析:相关分析结果表明,严重脓毒血症和感染性休克患者血浆BNP水平与PAOP、CI无相关性。r值分别为0.164和0.004,P＞0.05。3 讨论 脑利钠肽(BNP)是一种由32个氨基酸组成的多肽类心脏激素,主要从心室中分泌,在心室壁张力增加或容量负荷增加时BNP水平增高。研究证明在心衰患者中,BNP水平明显升高,BNP常用于急诊鉴别原发性肺病与心力衰竭导致的急性呼吸困难［5］。在慢性心衰患者中，BNP水平增高已证实与死亡率密切相关，是独立的预测预后指标［6］。 本文研究结果表明,老年严重脓毒血症和感染性休克患者血浆BNP水平较正常对照组明显增高，与急性心力衰竭患者比较无统计学差异。脓毒血症时心肌抑制、心功能不全是脓毒血症患者BNP增高的主要原因。CharPentier等［8］研究中发现,脓毒血症患者入住ICU后第2天即有44%出现收缩功能不全(超声心动证明射血分数＜50%)等。脓毒血症的心脏抑制可以表现为左右心室可逆性扩张,收缩功能下降,对液体复苏和儿茶酚胺不敏感。这种现象与心肌抑制因子如肿瘤坏死因子_α(tumour necrosis factor_α,TNF_α)和白介素_1β(interleukin_1β,IL_1β)的协同作用有关［9］。脓毒血症时BNP水平升高的另一个重要原因是BNP的合成和降解受内毒素和炎性因子的介导［10］。在培养的大鼠心肌细胞中，BNP信使RNA的表达和分泌均与炎性细胞因子白介素_6,白介素_1β和肿瘤坏死因子_α的刺激呈剂量依赖关系。此外，血浆BNP水平升高还受脓毒血症时液体复苏、血管活性药物应用、机械通气以及年龄、性别、肾功能等其他因素的影响［11，12］。 心力衰竭患者中，当左室压力超负荷时，BNP升高的水平与左心衰竭的严重程度以及血流动力学状态如肺动脉嵌压（PAOP）、心脏指数(CI)等密切相关，BNP被认为可代替肺动脉导管(PAC)［13］。我们的资料表明，尽管严重脓毒血症和感染性休克患者两组间血浆BNP无统计学差异（P＞0.05），严重脓毒血症和急性心衰患者的血流动力学指标有明显差异，老年重症脓毒血症患者的血浆BNP与CI和PAOP之间无相关性，提示在严重脓毒血症和感染性休克时BNP升高与炎症本身及脓毒症相关的心脏功能不全等多种因素有关,而不仅仅单受心脏的功能影响，因此BNP不能作为脓毒血症并发心力衰竭的特异学性诊断依据，同样老年严重脓毒血症血浆BNP水平不能作为替代PAC监测的血流动力学指标。 近年来危重病领域开始研究BNP在脓毒血症患者中的预后和评估价值［14，15］，以便寻求简便的实验室预后指标,目前结果并不一致，有关脓毒血症中BNP的研究及预后意义有待更大样本的进一步研究。【参考文献】 ［1］Maeder M, Fehr T, Rickli H, et al. Sepsis associated myocardial dysfunction［J］. Chest， 2006， 129:1349-1366. ［2］Charpentier J, Luyt CE, Fulla Y, et al. Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］. Crit Care Med， 2004， 32:660-665. ［3］Varpula M, Pulkki K, Karlsson S, et al. Predictive value of N_terminal pro_brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock［J］. Crit Care Med， 2007，35(5):1277-1283. ［4］Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］. Crit Care Med， 2003， 31:1250-1256. ［5］Mueller C, Scholer A, Laule_Kilian K, et al. Use of B_type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea［J］. N Engl J Med， 2004， 350:647-654. ［6］Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: Prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction［J］. Circulation， 1997， 96:509-516. ［7］Maeder M, Fehr T, Rickli H, et al. Sepsisassociated myocardial dysfunction［J］. Chest， 2006， 129:1349-1366. ［8］Charpentier J, Luyt CE, Fulla Y, et al. Brain natriuretic peptide: A marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］. Crit Care Med， 2004， 32:660-665. ［9］Krishnagopalan S, Kumar A, Parrillo JE, et al. Myocardial dysfunction in the patient with sepsis［J］. Curr Opin Crit Care， 2002， 8:376-388. ［10］Ma KK, Ogawa T, de Bold AJ. Selective upregulation of cardiac brain natriuretic peptide at the transcriptional and translational levels by pro_inflammatory cytokines and by conditioned medium derived from mixed lymphocyte reactions via p38 MAP kinase［J］. J Mol Cell Cardiol， 2004， 36:505-513. ［11］McLean AS, Poh G, Huang SJ. Effects of acute fluid loading on plasma B_type natriuretic peptide levels in a septic shock patient［J］. Anaesth Intensive Care， 2005， 33:528-530. ［12］McLean AS, Huang SJ, Nalos M, et al. The confounding effects of age, gender, serum creatinine, and electrolyte concentrations on plasma B_type natriuretic peptide concentrations in critically ill patients［J］. Crit Care Med， 2003， 31:2611-2618. ［13］Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, et al. A rapid test for B_type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: A pilot study［J］. J Card Fail， 2001， 7:21-29. ［14］Brueckmann M, Huhle G, Lang S, et al. Prognostic value of plasma N_terminal pro_brain natriuretic peptide in patients with severe sepsis［J］. Circulation， 2005， 26:527-534. ［15］McLean AS, Huang SJ, Hyams S, et al. Prognostic values of B_type natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock［J］. Crit Care Med， 2007， 35:1019-1026.
