尿激酶联合氯吡格雷阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗塞疗效

作者：卓凤巧，刘宇捷，李少晶    作者单位：濮阳市人民医院心内科，河南省 濮阳市 457000

【摘要】  目的：观察尿激酶溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)的临床疗效及安全性。方法：87例STEMI符合溶栓治疗患者，被随机分为两组，常规治疗组(40例)和氯吡格雷组(47例)，两组溶栓前均给予阿司匹林0.3 g口服，氯吡格雷组于入院后即刻口服氯吡格雷300 mg，次日改为75 mg，1次/d，口服。观察两组治疗的血管再通率，30 d内的主要心血管不良事件(死亡、AMI、恶性心律失常、肺水肿等)的发生率。结果：较之对照组，氯吡格雷组梗塞相关血管再通率明显提高(60.3%∶74.5%，P<0.05)，梗塞后心绞痛发生率、30 d死亡及再发心肌梗塞率、严重心律失常发生率、肺水肿发生率均显著下降(P<0.05)。结论：尿激酶溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性ST段抬高型心肌梗塞是安全有效的。

【关键词】  心肌梗塞;尿纤溶酶原激活物;氯吡格雷;阿司匹林

Efficiency of urokinase combined clopidogrel and aspirin in the patients with ST-segment elevation myocardial infarction/ZHUO Fengqiao， LIU Yujie， LI Shaojing//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine，2009，18(4):383

　　Abstract：Objective:To observe the effects and safety of urokinase combined clopidogrel and aspirin in the patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEAMI).Methods:A total of 87 cases with STEMI were randomly divided into routine therapy group(control group,40 cases) and clopidogrel group (47 cases),who were treated with clopidogrel 300mg as soon as the STEMI patients admitted before intravenous thrombolytic therapy.The patients of two groups all accepted aspirin 300 mg.The patency rate of coronary artery and the incidence of adverse cardiac events (death，myocardial infarction，malignant ventricular arrhythmia，pulmonary edema) were recorded up to 30 days.Results:The patency rate of occlusive infarction related coronary artery in clopidogrel group was significantly higher than that of control group(74.5%∶60.3%,P<0.05).The incidence rates of pastinfarction angina and adverse cardiac events in clopidogrel group were significantly lower than those of control(P<0.05 all).The hemorrhage incidence were similar between two groups.Conclusion:Urokinase combined clopidogrel and aspirin could be effective and safe in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.

　　Key words： Myocardial infarction;Urinary plasminogen activator;Clopidogrel;Aspirin

　　静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使频临坏死的心肌得以存活或使坏死心肌范围缩小，改善预后。2006年1月～2008年4月我院心内科应用氯吡格雷联合阿司匹林、尿激酶静脉溶栓治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2006年1月～2008年4月共收治ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)患者共87例，均符合中华医学会心血管病学会《急性心肌梗塞诊断和治疗指南》中的急性心肌梗塞(AMI)诊断标准[1]。并符合以下入选标准：胸通持续时间>30 min，AMI发病12 h内，年龄<75岁，心电图示ST段在2个或2个以上肢体导联≥0.1 mV或在相邻2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV，无溶栓禁忌症，排除近1周内仍服用阿司匹林或氯吡格雷者及严重进展性疾病患者。所有患者均签署了知情同意书者。

　　1.2 方法

　　患者入院后立即查18导联心电图,血、尿常规，出、凝血时间，电解质，心肌酶等。血压控制在160/100 mmHg以下。随机分为两组，常规治疗组40例，氯吡格雷组47例;两组在年龄，性别，梗塞范围，胸痛持续时间，心功能，合并高血压、糖尿病等方面无显著差异;均给予休息、镇静、吸氧、止痛、心电监护，给予阿司匹林肠溶片(德国拜尔公司产)0.3 g口服，3 d后减为0.1 g，1次/d，口服。氯吡格雷组入院即给予氯吡格雷(商品名：波立维，由Sanofi Winthrop Industrie 生产，杭州赛诺非—安万特民生制药有限公司分装)300 mg，口服，次日改为75 mg，1次/d，口服维持。两组患者经上述处理后于入院30 min内给予生理盐水100 ml+尿激酶150万U(广东天普生化公司生产)，30 min滴完，均根据病情同时给予他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物，溶栓后2 h内每30 min复查心电图，溶栓后12 h给予低分子肝素钠(克赛)1 mg/kg体重，1次/12 h，发病24 h内每2 h复查激酸肌酶(CK)和激酸肌酶-同功酶(CK-MB)，并观察心电监护及胸痛缓解情况，同时观察皮肤、粘膜、消化道出血，脑出血及泌尿道出血情况，每周复查1次血常规，根据病情及时检查胸片、心脏彩超等。

　　1.3 判断再通指标

　　①胸痛在溶栓开始后2 h内迅速缓解或消失;②心电图原抬高的ST段与溶栓开始后2 h内回降≥50%;③2 h内出现再灌注心律失常;④血清酶CK-MB峰值提前到14 h内，CK提前到16 h内。符合其中2项即判断为再通(除外1与3项组合)。

　　1.4 统计学方法

　　计数资料用率(%)表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 血管再通率

　　常规溶栓治疗组再通25例(60.3%)，氯吡格雷组再通35例(74.5%)，差异有显著性(P<0.05)。

　　2.2 不良事件比较

　　见表1。氯吡格雷组1个月内心肌梗塞后心绞痛、严重心律失常(持续性室速、室扑、室颤、高度房室传导阻滞等)、肺水肿及30 d死亡及急性心肌再梗塞发生率显著低于常规组(P<0.05)。表1 两组急性心肌梗塞患者1月内心血管不良事件发生率注：与常规组相比△P<0.05。

　　2.3 不良反应发生率

　　常规组皮肤针刺处皮下血肿1例，镜下血尿1例，牙龈出血1例，共3例(7.5%)，氯吡格雷组针刺处血肿2例，鼻腔出血1例，导尿后肉眼血尿1例，黑便1例，共5例(10.6%)，出血发生率无显著差异(P>0.05)，两组经相应给予质子泵抑制剂、停用低分子肝素等对症处理后上述症状均消失。均无脑出血或需要输血的消化道出血等出血现象，无明显血小板减少。

　　3 讨 论

　　STEMI主要发病机制是不稳定斑块破裂，血管内膜下基质胶原暴露，触发了血小板粘附、激活和聚集、凝血酶形成，形成富含血小板的血栓，使冠状动脉急性闭塞。尽早给予溶栓剂可使闭塞的冠状动脉再通，为挽救缺血心肌，减少梗塞范围，保护心脏功能和降低病死率提供了条件。血小板激活和聚集在冠状动脉血栓形成的发生和发展中起着关键作用。许多研究证明血小板直接被溶栓剂激活或间接通过凝血酶或纤维蛋白溶酶间接激活[2]，故在溶栓早期给予抗血小板、抗凝治疗有助于持续溶栓效果，减少残余血栓，防止再梗塞。在梗塞生存国际研究2(ISIS-2)研究中，与安慰剂组相比，阿司匹林组降低了23%AMI患者的病死率，降低46%的再梗塞率[3]。虽然阿司匹林通过使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素A2的合成，从而使血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体生成减少，但血小板的聚集仍可通过非血栓素A2依赖途径产生血小板聚集和血栓形成[4]。氯吡格雷可选择性地不可逆地与血小板膜表面受体P2Y12结合，阻断二磷酸腺苷对腺苷酸环化酶的抑制作用，抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化进而抑制血小板的聚集。氯吡格雷除了能够抑制诱导的血小板活化、聚集及释放反应，还可轻至中度地抑制凝血酶和胶原诱导的血小板聚集[5～7]，且与阿司匹林联合应用可产生协同作用[8]。本研究表明尿激酶联合应用氯吡格雷、阿司匹林治疗STEMI提高了梗塞相关血管溶栓再通率，而恶性心律失常发生率，梗塞后心绞痛，急性心肌再梗塞和心脏血管性死亡的总体发生率，严重心衰发生率均较对照组明显减少，同时无严重出血、血小板减少等不良事件，尤其适合在无条件开展急诊冠状动脉介入治疗的基层医院推广应用。

【参考文献】  　[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29:710-725.

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