三维标测系统指导下环肺静脉左房线性消融治疗心房颤动的护理

作者：吴祝兰，阮中宝，任 寅，张宜生，朱 莉    作者单位：泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225300

【摘要】  目的：探讨在Ensite NavX三维标测系统指导下进行环肺静脉隔离左房线性消融治疗心房颤动(房颤)的护理。方法：对17例房颤患者行环肺静脉隔离左房线性消融术进行观察和护理。术前做好心理护理，常规术前准备。术后密切观察患者生命体征，加强并发症的观察和护理。结果： 随访3～26个月，14例(82.4%)无房颤发作;3例(17.6%)有房颤复发，但发作次数及时间均较术前明显减少，用胺碘酮治疗可控制(术前胺碘酮治疗无效)。无血栓及肺静脉狭窄等并发症的发生。结论：三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤安全有效。高质量的护理是三维标侧系统下肺静脉隔离治疗心房颤动的重要保证。

【关键词】  心房颤动;导管消融术;护理

Nursing care for patients with atrial fibrillation treated by left atrial circumferential linear ablation of pulmonary veins guided by Ensite Navx mapping system/WU Zhulan，RUAN Zhongbao，REN Yin，ZHANG Yisheng，ZHU Li//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine，2009，18(4):396

　　Abstract：Objective:To assess the importance of nursing care in patients with atrial fibrillation (Af) treated by left atrial circumferential linear ablation of pulmonary veins (PV) guided by Ensite Navx mapping system.Methods: Seventeen patients with AF received left atrial circumferential linear ablation. Real time 3-dimensional left atrial (LA) and PV maps were constructed through Ensite NavX mapping system.Results:Seventeen patients were all reached the endpoint of ablation completely. During 3～36 months follow up, fourteen patients (82.4%) were free of Af without any antiarrhythmic drugs. Recurrence of Af occurred in three (17.6%) patients. They were treated with amiodarone, and the Af was controlled. No complications occurred during the procedure and the follow up period.Conclusion: Ensite NavX mapping systems can be effective and safe in the guidance of the ablation for AF. Nursing care was benefit to the success of the ablation in patients with atrial fibrillation.

　　Key words：Atrial fibrillation; Catherter ablation; Nursing care

　　心房颤动(房颤)的发生率随着年龄的增加而明显上升[1，2]。房颤的射频消融治疗是目前电生理领域的焦点之一。自2005年1月至2007年12月，我院采用Ensite NavX(St.Jude Medical公司)标测系统对 17例房颤患者行环肺静脉左房线性消融电隔离治疗，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　17例房颤(阵发性房颤14例，持续性房颤3例)，男7例，女10例，年龄40～66，平均(56.3±11.8)岁，房颤病史7～251月，平均(61.2±79.3)月;应用2种以上的抗心律失常药物治疗无效或不能耐受;合并心房扑动3例，原发性高血压5例，心脏瓣膜病2例，糖尿病3例，冠心病1例。所有病人术前至少口服华法林抗凝1个月，其国际标准化比率(international normalized ratio，INR)维持在2.0～3.0;术前5 d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，术前12 h内暂停1次;术前72 h行16排CT检查排除左心房血栓。签署手术知情同意书。

　　1.2 方法

　　1.2.1 心内电生理检查及构建三维电解剖图：穿刺左锁骨下静脉，放置冠状窦电极，固定作为参考电极，穿刺左股静脉放置电生理电极至右室心尖部，作为起搏电极，心内电生理检查排除房室旁路、房室结双径路所致室上性心动过速。行2次房间隔穿刺成功及肝素抗凝后，将环状电极(Lasso)、冷生理盐水灌注消融导管送入左心房，通过EnsiteNavX标测系统导航电极指引，用消融导管及环状电极在左房及肺静脉内多部位采集电信号构建左房及肺静脉三维等时电势图和电解剖图。

　　1.2.2 左心房环肺静脉线性消融：结合左心房三维重建图及X线透视，大头导管于同侧肺静脉开口外1～2 cm处行大环消融。设定消融温度为43℃，最大输出能量为30～35W;消融时生理盐水流量1250 ml/h，停止时生理盐水流量120 ml/h。对于并发左房房扑患者环肺静脉电隔离后消融二尖瓣峡部;右房房扑患者则消融三尖瓣峡部，均达峡部电位双向阻滞。采用芬太尼镇痛麻醉。消融过程中肝素间断静脉注射，保持活化的凝血酶原时间250～300 秒之间。

　　1.2.3 疗效判定标准：(1)完成所有环肺静脉消融径线，每个消融点的电位幅度降低>80%，或者该部位的电位消失(<0.1 mV)，Lasso标测电极记录的肺静脉电位消失或心房远场电位-肺静脉电位(A-PVP)间期延长;(2)全部肺静脉均达电隔离：分别在窦性心律和冠状窦远端起搏下确认心房与肺静脉之间激动不能相互传导;(3)阴性诱发结果：心房多部位快速起搏(S1S1 180～220 ms)不能诱发房颤、房性心动过速。

　　1.3 护 理

　　1.3.1 术前护理

　　1.3.1.1 心理护理：由于房颤病因复杂[3]，肺静脉隔离及左房线性消融治疗心房颤动是一项新技术，费用高，患者对手术不了解，担心治疗效果不佳而产生心理压力。术前由手术医生及主管护士共同向患者及家属讲解行射频消融术的必要性，针对患者的年龄，文化程度，性格特点，采用通俗易懂的语言讲解手术的目的、方法及注意事项等，使患者消除心理恐惧，增强对手术治疗的信心和决心。

　　1.3.1.2 一般准备：常规准备同普通射频消融，如为患者拍X线胸片，进行经胸超声心动图，出凝血时间，血常规，肝肾功等检查和造影剂过敏试验。本组患者术前均行多层螺旋CT左房及肺静脉的三维成像。

　　1.3.1.3 基础护理：按手术常规进行。

　　1.3.1.4 密切观察病情变化：患者术后入住 CCU监护病房，持续心电监护48 h。

　　1.3.1.5 并发症观察和护理：(1)心包填塞：手术需行房间隔穿刺，同时肺静脉具有主干短，分支多的特点，操作中易导致左房或左心耳穿孔造成心包填塞[4]。术后4 h内是发生心包填塞的危险期，这期间密切观察患者面容血压心电变化，发现患者烦燥、胸闷、咯血、面色苍白、出冷汗、血压下降等应及时报告医生[5];(2)肺静脉狭窄：术后患者出现呼吸困难，乏力，不明原因咯血，咳嗽，反复的肺内感染等症状，应及时行MRI和螺旋CT成像检查，以排除肺静脉狭窄;(3)血栓栓塞：术后术侧肢体限制活动24 h，穿刺部位予沙袋压迫止血6 h，观察肢体有无肿胀，双下肢动脉搏动有无异常情况，皮肤温度有无降低等。术后24 h鼓励患者下床活动，以促进血液循环，防止血液淤滞、下肢血栓形成;(4)舒适的护理：手术时间长，一般 5～6 h，术中患者一直躺在手术床上，术后还需绝对卧床休息 24 h，据调查100%的患者有背部肌肉疼痛，因此，我们采取背部垫软枕;间断按摩背部肌肉等护理措施，缓冲背部肌肉的压力，有效地减轻了疼痛，翻身时角度不能太大，与床面成40℃为宜，以免伤日出血。

　　1.3.1.6 术后用药指导：术后48～72 h皮下注射低分子肝素，并继续予华法林抗凝治疗3个月。指导患者观察有无皮下淤斑、牙龈出血等出血倾向，如发现异常应及时停药。术后2周内可出现早期“电风暴”，表现为房速，非典型房扑或房颤。可给予抗心律失常药物，观察3个月。3个月后上述表现存在，口服抗心律失常药无效，可建议再次消融。

　　1.4 随访

　　术后1、3、6.12个月到我科门诊随访，作心电图监测，有症状时记录心电图。随防期间，原则上停用除β-受体阻滞剂以外的抗心律失常药物，但房颤持续时间长，心房大的病例，可于术后服用Ⅲ类抗心律失常药1～3个月，以后无房颤发生即可停药。

　　2 结 果

　　17例病人均完全达到消融终点，在3～6个月随访期间，14例(82.3%)在未用药情况下无房颤复发，3例(17.7%)出现房颤复发，接受胺碘酮治疗，在手术期间及随访期间未出现合并症。

　　3 讨 论

　　本组病例在EnsiteNavX三维标测系统指导下进行环肺静脉左房线性消融治疗房颤技术，取得了成功，同时通过细致、周密的护理，减轻了患者术前、术后的心理压力，提高了手术的成功率，防止了术后并发症的发生，值得推广。

【参考文献】  　[1]李 锐，陆 娟.射频消融术经导管治疗心房颤动的观察及护理[J].现代护理，2006，12(5)：424-425.

　　[2]李 娟，李曙平，谭昌金，等.60例老年心房颤动患者资料的临床分析[J].心血管康复医学杂志，2008，17(5)：476-478.

　　[3]杨廷宗，马长生，张 澍，等.心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗-目前的认识和建议[J].中华心律失常学杂志，2004，8(1)：5-9.

　　[4]关学勤，郭晓岚，段 锦，等.特发性房颤患者射频消融术的护理[J].西北国防医学杂志，2003，24(1)：74-75.

　　[5]张 敏，邵 山，王卫明，等.射频导管消融进行心房-肺静脉电隔离治疗阵发性房颤的护理3例[J].中国实用护理杂志，2005，21(5)：12-13.