美托洛尔对高血压病患者围手术期心肌缺血的预防

作者：申强，邓 平    作者单位：1.怀化市第一人民医院心内科，湖南 怀化 418000;2.长沙市中心医院心内科

【关键词】  美托洛尔;高血压;外科手术

随着人们生活水平的提高，高血压病的发病率呈逐年上升的趋势。外科手术治疗的患者常常合并高血压病，临床研究证实，高血压可增加非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率[1]。因此，在进行手术风险评估中，高血压病患者非心脏手术的安全性成为心血管内科医师和外科医师共同关注的问题。研究证实，围手术期心肌缺血与过度交感神经兴奋引起的心率增快有关[2]。β受体阻滞剂是临床广泛应用心血管疾病的一类药物，围手术期应用β受体阻滞剂可减少冠状动脉搭桥和非心脏手术患者术后心肌缺血、心肌梗死和严重心律失常等心血管事件的发生率[3]。本文将就围手术期应用β受体阻滞剂—美托洛尔，对高血压病患者非心脏手术围手术期心肌缺血的预防作用及机制作一综述。

　　1 非心脏手术患者围手术期发生心肌缺血的机制

　　心肌缺血是围手术期心脏事件发生的病理生理基础，与神经内分泌和凝血机制密切相关。

　　1.1 应激反应[4]

　　麻醉、手术是一种伤害性刺激，可引起患者强烈的应激反应。应激反应包括神经内分泌因素和凝血机制的变化。儿茶酚胺、加压素、内皮素、血栓素、血糖、胰岛素、皮质醇等是手术创伤应激反应的间接证据。有研究认为[5]，喉镜、气管内插管和手术刺激可引起明显的冠状动脉血流下降，其原因是交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛，使心肌氧需求增加，而氧的供应减少，出现心肌缺血。

　　1.2 凝血机制改变[6]

　　凝血机制改变以高凝状态为主，这与手术创伤造成的血小板聚集和激活、内源性和外源性途径的凝血因子刺激引起的纤维蛋白形成，和由纤溶酶原抑制剂与激活剂调节的纤溶过程失衡等因素有关。凝血瀑布的抑制或保护机制对高凝状态的影响在术后将逐渐消失，主要由抗血栓素Ⅲ和血栓素所致。凝血功能一般在术后7d即可逐渐恢复正常水平。同时可降低术后促凝血因子Ⅴa和Ⅷa失活的蛋白C和蛋白S，低水平的抗血栓素Ⅲ、蛋白C和蛋白S及纤溶活性改变与心血管系统血栓并发症的增加有重要关系。血小板数量在术后开始减少，一般在术后3～5d即可恢复至术前水平，血小板功能的改变包括血小板聚集性和反应性的增加，表现在不同刺激后反应性密集颗粒释放增多。纤维蛋白原和Ⅷ因子在术后显著增加，而其他因子(如Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ)的水平各异;急性期反应因子纤维蛋白原在手术过程中大幅度升高，可发挥纤维蛋白前体功能、改变血液粘度，并可作为血小板相互作用的配体。

　　2 高血压对非心脏手术患者围手术期的不利影响

　　高血压的发生与年龄、肥胖、摄盐过多、过度饮酒及其他不良生活习惯密切相关。我国曾进行过3次大规模高血压人群抽样调查，1991年第三次调查总体趋势是北方的患病率高于南方。2002年我国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%[7]，2006年高血压病患者已达2亿，反映出我国人群高血压患病率呈逐年上升的趋势。高血压的患者心、脑、肾等重要脏器多有一定程度受损。已证实，高血压是增加非心脏手术患者围手术期心血管系统疾病发生率的一个重要危险因素，交感神经系统兴奋将增加围手术期心肌缺血的发生[1]，术前应予以充分的评估与处理。

　　高血压病人多数合并有内源性血压调节系统异常，在手术的强刺激(如气管插管、切皮等)情况下，由于交感系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高[4]，可诱发高血压危象、急性心衰、高血压脑病，脑出血等。长期低血压，由于冠状动脉灌注不足可引起心肌缺血，甚至心肌梗死，亦可因为血压低和血流缓慢诱发脑血栓形成等[8]。

　　3 非心脏手术高血压患者术前处理原则

　　术前给予合理的降压、靶器官保护及改善受损重要脏器功能的治疗，可最大程度地减少心血管并发症，降低手术风险性。治疗目的是使血压稳定维持在正常范围，并尽量减少术中可能发生的波动。高血压合并心、脑、肾等脏器损害及代谢异常者，应同时用药保护与改善其功能及纠正代谢紊乱状态。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA) 2006年最新指南建议将使用β受体阻滞剂作为术前处理的Ⅰ类适应证[9]。顽固性或难治性高血压应重新进行诊断与治疗方面的评估，消除可能存在的继发性原因，加强非药物治疗的力度，未达满意效果，则应更换药物。

　　4 β受体阻滞剂在围手术期的应用情况

　　据报道，约30%的围手术期并发症和50%的术后病死率是由心脏事件引起[2]，目前，β受体阻滞剂在围手术期主要用于控制高血压和心动过速，治疗围手术期心肌梗死或心肌缺血，联合其他扩血管药物控制性降压和治疗室上性或室性心律失常。研究发现，围手术期心肌缺血与心肌梗死、心力衰竭及病死率呈正相关;高危患者术后48h心动过速和心肌缺血发生率较高[1]。艾司洛尔可抑制气管插管或气管拔管时心血管反应[3]，预防性应用β受体阻滞剂可降低高危患者围手术期心脏并发症的发生率。Howell等[10]建议所有术前没有β受体阻滞剂明显禁忌症的高血压患者均要常规应用β受体阻滞剂，Jones等[16]更是建议所有血管手术患者围手术期均要广泛应用β受体阻滞剂。

　　5 β受体阻滞剂在围手术期的作用机制

　　β受体阻滞剂在围手术期的作用机制尚不明了。目前认为主要与以下因素有关[11]：①改善心肌氧供—氧耗平衡。β受体阻滞剂不但可减慢心率和发挥负变力性作用以减少氧需求，而且可延长舒张期以增加心肌灌注，改善氧供应;②舒张期与心率呈曲线关系，当心率<75次/min时，心脏舒张时间快速延长。由于左心室冠状动脉灌注主要发生在心脏舒张期，所以心率减慢可使冠状动脉血流从正常区域流向缺血区域，增加缺血区域氧供，或者促进血流向心内膜下，增加心内膜下氧供，从而减少心内膜下缺血的发生机率;③稳定动脉粥样斑块。β受体阻滞剂能改善动脉粥样硬化斑块的僵硬度，降低跨斑块的剪切力，使斑块不易发生破裂而导致心肌梗死的发生;④抗心律失常。2004年欧洲心脏病学会在《β受体阻滞剂专家共识文件》中指出[12]，β受体阻滞剂的抗心律失常机制包括其广泛的离子通道作用，减少Ca2+、Na+的内流及K+的外流，抑制心肌自律性，延长心肌不应期，改变心肌传导性，减少折返性心律失常的发生;中枢性抗心律失常机制包括降低交感神经张力，增强心脏迷走神经兴奋性，减慢心率，稳定心电生理活动，提高室颤阈值，从而减少猝死发生。

　　美托洛尔属心脏选择性较强的β1受体阻滞剂，有一定的膜稳定作用，常规剂量不会发生支气管痉挛;可减轻窦房结冲动传导和异位冲动释放，延长房室结有效不应期并阻滞其前向和逆向传导，因而可减慢心率，从而达到治疗快速性心律失常的作用[13]。对高血压非心脏择期手术患者诱导麻醉前和拔管前应用美托洛尔静脉注射，可预防插管、手术刺激和拔管引起的反射性心动过速[14]。已证实，美托洛尔主要通过使一氧化氮水平升高、有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统并改善血管内皮功能，从而有效降压和减少对靶器官的损害[15]。有学者总结了既往研究后提出，美托洛尔对心肌缺血的有益机制主要包括改善心肌氧供—需平衡关系、抗心律失常作用、减少血液动力学对斑块破裂的触发作用[16]。

　　综上所述，围手术期预防性应用美托洛尔可有效减少非心脏手术高血压病患者发生快速性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管并发症的风险，从而降低病死率;而且该药不引起支气管痉挛，不良反应小，因此具有较高的安全性和临床应用价值。

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