180例老年人高血压治疗观察
发表时间：2009-08-28 浏览次数：621次
作者：刘新明地址：江苏省响水县人民医院，江苏 响水224600
笔者于2006年1月-2007年12月治疗观察了本院内科门诊180例老年人高血压患者，取得了较为满意的疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
2006年1月-2007年12月笔者诊治观察的180例老年人高血压患者为Ⅱ-Ⅲ级高血压（根据《中国高血压防治指南》2005年修订版所定标准），其中男性118例，女性62例，离退休干部职工120例，农民60例，单纯收缩期高血压116例；年龄62-86岁，中位年龄71岁；病程1-42年，中位病程8年；按高血压危险分层，中危18例，高危56例，很高危106例；并存病（单一病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）38例，高脂血症32例，糖尿病16例，慢性心力衰竭10例，左心室肥厚8例，脑梗死4例，痛风3例，肾功能不全5例；（多种病）冠心病，高血脂，糖尿病，慢性心衰22例；冠心病，高血脂，左心肥厚，慢性心衰6例；冠心病，左室肥厚，糖尿病6例；冠心病，慢性心衰8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 宣传健康的生活方式（治疗性生活干预）（1）合理膳食，包括低盐、低脂、限酒，适量优质蛋白，注意补钾、补钙；（2）戒烟；（3）控制体重；（4）进行有氧运动；（5）保持心态平衡，心境开朗；（6）保证充足的睡眠。
1.2.2 治疗措施 无并存病或有并存病但无心衰的患者，尤其是单纯收缩期高血压患者，首选钙拮药（CCB）和利尿剂（痛风，糖尿病除外），如非洛地平，氨氯地平，硝苯地平控释片，吲达帕胺，双克等：对很高危组106例（糖尿病及心率〈60次/分除外〉，联用β受体阴滞剂，美托洛尔等。对并存病选择降压药采用个体化治疗，合并慢性心衰，冠心病，左室肥厚择用血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB，β受体阻滞剂和利尿剂及硝酸酯类；5例肾功能不全（血清肌酐＞220umol/△），CCB加服坎地沙坦，利尿剂，用药过程经常监测血压，调整剂量或药物。
冬春季，老年人血压偏高，加强降压和通血管治疗，夏天血压偏低则减量。对血压得到控制或高危和很高危冠心病患者，降压时加用阿司匹林50-150mg/d抗血小板凝集，如胃肠道出血，哮喘改用活血化瘀中草药等。
伴脂质代谢紊乱患者，予以饮食调控同时服用他汀类，甘油三脂升高适用非诺贝特等调脂治疗；糖尿病患者予以抗高血糖治疗。
1.3 疗效标准
显效：血压控制在150-140/90-80mmHg以下，无明显靶器官损害和影响预后的临床情况；有效：血压下降原血压≤10-15%，靶器官损害和影响预后并存的情况仍存在；无效：血压未下降。
2 结果
2.1 临床疗效
显效98例，有效63例，无效19例，总有效率达89.4%。
2.2 治疗前后血压比较
161例治疗前血压210-160/125-80mmHg，治疗后160-130/95-70mmHg，治疗前后病人血压差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 伴发病的疗效
80例伴冠心病患者，治疗后心绞痛消除，其中32例心电图恢复正常，36例缺血性ST-T改变均有不同程度的改善，12例左心室肥厚逆转，42例伴慢性心功能不全者治疗后气喘，胸闷，夜间端坐呼吸等临床症状缓释，心功能改善1-2级，22例糖尿病血糖水平均稳定或控制在5.1-6.8mmol/L，血压达标140-130/85-80mmHg，60例伴高血脂者，血脂均恢复在正常范围内，5例脑梗塞无1例复发，5例肾功能不全者肾功能得到不同程度改善。
3 讨论
老年人高血压患者由于老人多存有多器官功能不同程度的衰退，并存多种疾病，血管重构，大动脉僵硬，弹性减退，顺应性下降，脉压增大；老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压等到，增加了治疗用药的复杂性和难度，以及老年人对治疗性生活干预和服药的依从性差，治疗时尤应密切观察，加强定期随访。
据文献报道，老年人高血压性属V型，为低排高阻，低肾素型高血压，治疗抗V型药为首选，尤其是单纯收缩期高血压主选降低收缩压和提高顺应性两方面作用的药物，笔者首选长效CCB和利尿剂及β受体阻滞剂。一般认为CCB对单纯收缩期高血压更有效且不良反应小，长期使用不影响脑肾血流，无代谢不良反应，对冠心病，脑血管疾病患者亦既安全又易耐受。CCB在控制高血压的同时，明显增大动脉的顺应性和扩张性，逆转大动脉肥厚。研究还发现，硝苯地平控释片在有效控制血压的同时，治疗10周能明显逆转左心室肥厚，这不仅仅与其持续的降压作用，降低左心室负荷有关，对大动脉扩张性和顺应性的改善也起着重要的作用；长效CCB便于长期治疗及减少血压的波动，持续24小时平稳而持续的血压控制，对减少损害与心脑血管事件有较好效果，联用小剂量利尿剂能降低心脏前负荷，β受体阻滞剂不但有效的防止心脏和血管重构，减少心脏并发症，同时能拮抗CCB导致的心率加快。对并存冠心病、心衰使用ACEI或ARB，联用小剂量利尿剂和β受体阻滞剂能有效防治心脏和血管重构，不但能有效降压，同时保护心脏，纠正心衰，延长患者寿命，提高生活质量。对肾功能不全者使用CCB及利尿剂量联用ARB不仅能有效的降低血压，还可降低肾小球内跨毛细血管压和残存肾单位的高灌注状况，防止肾损害加重，保护残存的肾单位，笔者所治5例肾功能不全者，治疗后血压明显降低，肾功能得到不同程度的改善，对并存糖尿病、高血脂者择用长效CCB或ARB同时予以调脂治疗，都能达到有效的降压而不影响糖脂代谢。笔者体会无论选用CCB，β受体阻滞剂，ACEI或ARB，都以长效制剂为宜，其次，不断地强化宣教，强有力的治疗性生活干预，严密地随访观察亦十分重要，能达到长期有效的降压治疗。笔者认为随着社会的发展，人口的老龄化，老年人高血压患者必将不断增加，其防治工作更为迫切重要，可谓任重而道远，大规模的临床防治亟待探讨。
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