急性心肌梗死合并非阵发性室性心动过速1例

作者：仪忠直 水淇升 张宝方　    作者单位：261500 山东省高密市人民医院

【关键词】  急性心肌梗死 非阵发性室性心动过速

患者男性，70岁。患多发性骨髓瘤三年，入院化疗。住院期间，发生心慌、头晕，并晕厥二次，发作时无胸闷、胸痛。佩带24h全息动态心电图(图1)上下两幅为节选心动过速开始、结束部分胸导联。心电图分析：窦性P波频率68次/分，P-R间期0.20s，QRS间期0.06s，平均心电图轴+40°。QRS波群低电压，无坏死Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波倒置。V3、V4、V5、V6导联ST段抬高0.1～0.15mV，呈弓背样，T波正负双向。上幅R1、4、9为窦性下传，R9心室夺获，R10心室融合波。下幅R10、13为窦性下传，R10心室夺获，余为室性心动过速。阵发性心动过速时间长短不一，几秒～20余秒，频率不等，68～140次/分，联律间期不等，QRS波形态呈右束支阻滞。心电图诊断：①急性前壁心肌梗死;②非阵发性室性心动过速，不规则型。血清心肌肌钙蛋白1.92ug/L，肌红蛋白47ug/L，肌酸激酶同工酶13ug/L，按急性心肌梗死治疗。

　　讨论 急性心梗(AMI)新的分类方法，使心电图对心梗诊断概念亦应更新。以往AMI的诊断可以根据典型症状(即胸痛等)，心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现做出。世界卫生组织提出AMI的2/3诊断法，具备了上述三个特征中的两个即可诊断。最近更敏感更特异的血清生化标记物-心肌肌钙蛋白与更精确影像学技术的出现，使得AMI的诊断转变为“1+X”的新模式。1是血清心肌肌钙蛋白超过正常值二倍(除外非心源性因素)，同时有或无典型症状即心电图改变或急性心肌灌注缺失的影像学证据中的至少1项，即可诊断为AMI。心肌肌钙蛋白其心肌特异性几乎达100%，同时其敏感性高，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死。心肌肌钙蛋白测定值增高，定义所测值高于正常值二倍。临床高度怀疑AMI，则应在不同时间多点采血化验，入院时、入院后6～9h和12～24h等。测定值增高可以维持7～21d以上。本例患者无胸痛、胸闷症状及心电图坏死Q波，但根据心肌肌钙蛋白值的增高及ST-T改变，AMI诊断成立。

　　宽QRS心动过速的鉴别诊断历来是个难题。本例宽QRS心动过速呈阵性出现，R波前无异位P波，见心室夺获及不同室性融合波，且存在同形室性期前收缩，首先考虑的应是室性心动过速。但R-R间距明显不齐，QRS时间略有不同，应与房颤伴预激及房颤伴差传鉴别。本例宽QRS波群起始处无预激波，QRS波群畸形程度不符合Ashman现象，故可排除。本例心电图符合非阵发性室性心动过速的诊断。非阵发性室性心动过速可分为典型、持续型、超速型及不规则型。本例属于后者。心电图特点：①心动过速呈阵性发放时间长短不一，几秒～20余秒;②频率不等，68～140次/分，心动过速与窦性心律接近，两种心律互相交替，可见心室夺获及不同程度的室性融合波;③偶联间期不等，无规律性，可起始于主导心律R-R间距周期的任何位置，或由室性期前收缩促发，或以加速性室性逸搏的形式开始;④室性心动过速发作的第一个心搏常出现在舒张晚期，多在窦律不齐的缓慢相，与其偶联间期较长，而在快速时相恢复为窦性心律;⑤室性异位激动起源大多在束支的近端或较远端，故QRS波群大多为束支阻滞型，QRS间期≥0.12s。

　　非阵发性室性心动过速可发生于多种器质性心脏病，如急性心梗、高血钾、心肌炎等，偶见于无心脏病者。由于心室率接近正常窦性心律，发作短暂，故不致有明显血液动力学障碍，预后好。