老年人肺栓塞24例早期诊断的临床分析

作者：李晓霞 连亚军    作者单位：长治医学院附属和平医院心内科(046000)

【摘要】  目的：通过分析老年肺栓塞患者的临床资料，寻找老年人肺栓塞的早期诊断线索。方法：确诊老年肺栓塞患者24例，年龄65岁～75岁，结合临床表现和辅助检查结果进行回顾性分析。结果：高危因素中最常见的是下肢静脉血栓形成（33.3％）。临床表现以呼吸困难（79.2％）最为常见，其次是胸闷（58.3％）和咳嗽（50％），晕厥者占29.2%。血气分析中低氧血症者占66.7％。D－二聚体阳性率62.5％。心电图中以右胸导联（V1-V2）ST-T改变最为常见，其次是急性肺心病表现。超声心动图中肺动脉压力增高最多见（62.5％），其次为右心系统扩大（50％）和心包积液（33.3％）。结论：高危因素存在及临床上常见心肺疾病难以解释的呼吸困难、胸闷、晕厥，结合D-二聚体超过500 μg/L或血气分析中PaO2下降时就应考虑肺栓塞，结合心电图和超声心动图表现，基本可确定肺栓塞的诊断。

【关键词】  肺栓塞；老年人；临床分析

The Clinical Analysis for Early Diagnosis of Pulmonary Embolism in 24 Elderly Cases

    Li Xiaoxia,Lian Yajun

    Department of Cardiology,Heping Hospital，Changzhi Medical College

    Abstract  Objective: By analyzing the clinical data of elderly patients with pulmonary embolism, looking for clues to the early diagnosis of pulmonary embolism in eldly. Methods: Confirmed 24 cases of elderly patients with pulmonary embolism, age 65 to 75 years old, with clinical manifestations and supporting test results were analyzed retrospectively. Results: The most common risk factor for the deep venous thrombosis (33.3%). Clinical manifestations of dyspnea (79.2%) the most common, followed by chest tightness (58.3%) and cough (50%), syncope accounted for 29.2%. Blood gas analysis accounted for 66.7% of hypoxemia. D-dimer positive rate of 62.5%. ECG in right chest leads (V1-V2) ST-T changes in the most common, followed by the performance of acute pulmonary heart disease. Echocardiography in pulmonary arterial pressure increased the most (62.5%), followed by the expansion of the right heart system (50%) and pericardial effusion (33.3%). Conclusion: risk factors and clinical cardio-pulmonary diseases common unexplained difficulty in breathing, chest tightness, syncope, combined with D-dimer more than 500 μg/L or a drop in PaO2 of blood gas analysis should be considered pulmonary embolism. Combined with ECG and Echocardiography, the basic diagnosis of pulmonary embolism can be identified.

    Key words  Pulmonary embolism；The elderly；Clinical analysis

    肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。随着年龄的增长，肺栓塞的发病率和病死率也上升，有资料显示，肺栓塞中60岁以上者可达20％［１］。老年人由于其生理、病理和解剖学上的特点，在原有慢性病的基础上容易发生肺栓塞，其临床特点是发病急、病情重、诊断困难，治疗引起出血风险高，因此必须提高早期诊断水平。本文对2006年7月～2008年7月在我科收治的24例老年肺栓塞患者的临床和辅助检查进行回顾性分析，寻找老年人肺栓塞的早期诊断线索。

    1  对象和方法

    1.1  对象

    收集2006年7月～2008年7月在我科住院的老年患者24例，年龄65岁～75岁，其中男性12例，女性12例，均经临床和实验室检查确诊为肺栓塞，其中21例行放射性核素肺通气/灌注扫描，3例行螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查。所有病例均符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准［２］。

    1.2  方法

    对此24例老年肺栓塞患者的基础疾病、高危因素、临床表现及各项检查结果进行回顾性分析，找出其临床特点。

    1.3  统计学方法

    计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  基础疾病和高危因素

    24例老年肺栓塞患者中存在高危因素者16例，其中下肢静脉血栓形成8例（占33.3％）；慢性阻塞性肺病2例；手术后3例（其中起搏器植入术后2例，阑尾切除术后1例）；冠心病2例；先心病房缺1例。

    2.2  临床症状及体征

    常见临床症状及体征见表1。表1  肺栓塞24例临床表现

    2.3  血气分析

    24例患者中16例（66.7%）存在不同程度的低氧血症（PaO2<60 mmHg）；PaCO2<35 mmHg者9例（37.5％）。

    2.4  D－二聚体检测

    15例患者血浆中D－二聚体含量>500 μg/L，占62.5％。

    2.5  心电图检查

    24例患者表现不同的心电图变化见表2。

    2.6  X线胸片检查

    24例患者胸片检查发现胸腔积液9例(37.5%)，肺淤血5例(20.8%)，肺气肿5例(20.8%)，心影增大7例(29.2%)，X线胸片大致正常者6例(25%)，未见典型楔形影。

    2.7  超声心动图检查

    超声心动图中右心系统扩大12例(50%)，肺动脉增宽9例(37.5%)，心包积液8例(33.3%)。肺动脉压增高者15例(62.5%)，其中30 mmHg～60 mmHg者9例，60 mmHg以上者6例。表2  肺栓塞24例辅助检查表现

    3  讨论

    肺栓塞（PE）是一种常见肺血管疾病，具有高发病、高误诊、高死亡特点。老年人日常活动较少也多患有某种慢性基础疾病，常合并肺栓塞的高危因素，故老年人比其他年龄组易发生肺栓塞。本文拟通过对24例老年肺栓塞病人的临床表现和相关检查进行回顾性分析，探讨肺栓塞的早期诊断依据。

    3.1  肺栓塞的危险因素

    目前认为肺栓塞与多种危险因素有关。最常见的是深静脉血栓形成、卧床、外科手术、慢性心肺疾病、肿瘤等。研究显示［２］50％～90％肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓。本组肺栓塞患者中下肢静脉血栓形成有8例，占33.3％。另外，由于心血管介入治疗的开展，增加了卧床和血管损伤的概率，从而增加肺栓塞的发病率，而且危害较大。本组中有2例为心脏起搏器植入术后的患者，应引起足够的重视。

    3.2  肺栓塞的临床表现

    PE的临床表现复杂多样。肺栓塞患者有典型肺梗死三联征的不足1/3，其中原因不明的劳累性呼吸困难最为常见［３］。有研究发现老年病人胸痛较年轻病人少见(46%∶84%)［４］。

    本组结果显示，呼吸困难和胸闷是老年人PE最常见的临床症状，而体征中紫绀、呼吸急促最为常见，其次是颈静脉充盈和下肢浮肿等右心衰表现较多见，而未见到胸痛、咯血、呼吸困难三联征。值得注意的是，本组中以晕厥为首发表现的占29.2%，均是肺动脉主干栓塞的患者，死亡风险大，属于高危病人。

    3.3  血气分析和D-二聚体检测

    目前认为肺栓塞可通过多种途径导致肺通气/灌注严重失衡,而致PaO2下降。研究证实75%～90%患者有低氧血症和（或）低碳酸血症，但PaO2正常者并不能除外急性肺栓塞。本组中PaO2<60 mmHg者占66.7%，与文献报道相符。

    研究表明D-二聚体假阴性与检测方法以及栓塞部位有关。欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南已指出乳胶凝集法不能用于排除肺栓塞，推荐使用酶联免疫吸附法。De MonyeW［５］研究发现位于肺动脉主干、肺段及以上动脉的栓塞病人D-二聚体浓度远远高于亚段及以下肺动脉栓塞，提示对于亚段及以下肺动脉栓塞的病人，以D-二聚体<500 μg/L作为否定标准，有50%漏诊率。本组中D-二聚体阳性率为62.5%，9例D-二聚体阴性者仍最终确诊为肺栓塞，可见临床不能凭D-二聚体阴性就轻易排除PE诊断，尤其对于有器质性病变的老年人。

    3.4  心电图表现

    肺栓塞时，肺动脉压力急剧升高，右心室后负荷明显增加，可出现右心室负荷增加的心电图改变，同时肺血管内皮受损，释放大量的缩血管因子，引起冠状动脉收缩，导致心肌缺血加重。肺栓塞时常见心电图表现有：（1）ST-T改变（占54.2%）：多见于前间隔部位（V1-V2），少数可累及前壁和右室。表现为ST段压低和T波倒置。（2）急性肺源性心脏病表现：SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、肺性P波、右心室肥大、右束支传导阻滞等。本组中典型的SⅠQⅢTⅢ占25%。以上心电图改变是非特异性、非诊断性的，但却是有价值的，具有以上指标越多，越支持肺栓塞的诊断，并应密切结合临床。

    3.5  X线胸片表现

    本组X线胸片表现多为胸腔积液、肺淤血、肺气肿、心影增大、甚至胸片大致正常，未见典型楔形影。可见胸片多为原发病以及继发性改变，对肺栓塞诊断意义不大。

    3.6  超声心动图表现

    超声心动图中若能直接看到肺动脉或右心室血栓，同时患者临床表现符合PE，可以作出诊断［２］，可惜能发现者甚少，多数仅能显示间接征象，如右心系统扩大、肺动脉增宽、肺动脉压增高、心包积液等。本组发现肺栓塞患者合并心包积液的占33.3%，提示肺栓塞患者可有一部分患者表现为心包积液，值得临床医生重视。目前观点认为肺毛细血管床阻塞80%以上才会引起急剧的肺动脉压力升高，但影响肺动脉压力的因素复杂，栓塞程度与压力不成简单的正相关。本组肺动脉压增高者15例（62.5％），其中30 mmHg～60 mmHg者9例，60 mmHg以上者6例，可能因患者均为老年人，多合并慢性心肺疾病有关。

    3.7  确诊检查手段

    肺动脉造影是肺栓塞诊断的经典与参比方法［２］，但属有创性检查，临床应用受到限制。而放射性核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT肺动脉造影（CTPA）和磁共振肺血管造影（MRA）检查，早期难以实行、花费巨大，故对肺栓塞早期诊断帮助不大。

    综上所述，老年人肺栓塞的早期诊断需借助于对患者临床表现和辅助检查的综合评定。高危因素的存在和临床上常见心肺疾病难以解释的呼吸困难、胸闷、晕厥，结合D-二聚体超过500 μg/L或血气分析中PaO2下降时就应考虑肺栓塞，若心电图示右胸导联ST-T改变或急性肺心病表现，超声心动图发现右心系统扩大和肺动脉压力增高等，基本可确定肺栓塞的诊断，有条件者可行放射性核素肺通气/灌注扫描和螺旋CT检查，绝大多数可以明确诊断，诊断困难者，可考虑肺动脉造影。另本组研究发现老年肺栓塞病人D－二聚体阴性率较高，提示对于老年患者，D-二聚体低于500 μg/L不能排除肺栓塞，与文献报道不相符合，而本组研究病例数较少，尚需更多病例研究证实。

【参考文献】［１］ 陆惠华.实用老年医学［Ｍ］.上海：上海科学技术出版社,2006:1.

［２］ 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259～264.

［３］ 程显声.肺栓塞的临床表现与初步诊断［Ｊ］.中华心血管病杂志,2001,29(5):262～263.

［４］ Tinmons S,Kingston M,Hussain M,et al.Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients［Ｊ］.Age Ageing，2003,32:601～605.

［５］ De MonyeW,Sanson BJ,Mac Giilavry M R,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism［Ｊ］.Am J Res Crit Care Med,2002,165(3):345～348.