86例血管迷走性晕厥的诊治分析

　作者：沈超    作者单位：310003 浙江大学医学院附属第一医院体验中心

　【关键词】  血管 迷走性晕厥 诊治分析

　晕厥是临床上常见的一种症状，常持续几秒钟至几分钟即可自行恢复，其实质是各种原因引起的脑血流量的暂时减少。通常心脏供血暂停3s以上可发生近乎晕厥，5s以上发生晕厥，超过10s则发生抽搐，即阿-斯综合征。在2004年欧洲心脏病学会(ESC)晕厥的诊断和治疗指南中，对于晕厥的病因分类主要包括了神经介导性、体位性、心律失常性、器质性心脏病或是心肺疾病、脑血管病(主要为盗血综合征)等［1］。晕厥病因诊断复杂，在排除了心源性、神经性以及代谢性因素所导致的晕厥后,神经介导性可占43.5％,其中血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）可占35%［2］。现就本院诊治的86例VVS病例结合文献复习，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　2005年12月至2007年3月，因“晕厥原因待查”就诊，确诊为血管迷走性晕厥的患者86例，其中男40例，女46例，年龄26～84（56±11.7）岁。

　　1.2 检查方法

　　对86例患者均行详细的常规病史询问、体格检查、常规化验检查、卧立位血压、心电图、胸片、超声心动图、动态心电图检查，部分患者还行脑电图、头颅CT、头颅MRI、头颅多普勒超声波扫描（TCD），以及电生理和冠状动脉造影等检查，排除心源性、神经源性、代谢性等晕厥因素后，行直立倾斜试验得以确诊。直立倾斜试验：试验前3d起停用一切影响自主神经功能的药物，停用血管活性药物至少5个半衰期以上；试验前禁食4h，试验环境要求安静、光线暗淡、温度适宜，试验场所必须备有急救药物以及心肺复苏的设备。试验前让患者安静平卧20～45min，试验时首先仰卧5min，记录动脉血压、心率及心电图，然后站立于倾斜床，倾斜角度为60°～80°，直至出现阳性反应或完成45min的全程试验。实验过程中，从开始即刻动态测量动脉血压、心率及Ⅱ导联心电图1次，其间如有不适症状，要随时监测，如出现阳性反应，立即停止试验，置患者于仰卧位，严密观察至阳性反应症状消失；若基础倾斜试验阴性，患者舌下含服消心痛10mg后倾斜70°，20min，监测记录及终止试验情况同上。阳性标准［3］：在规范化操作倾斜试验中，患者出现血压下降（收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%）和/或心率减慢（窦性心动过缓<50次/min，窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性Ⅱ度或以上房室阻滞或长达3s以上的心脏停搏）伴晕厥或接近晕厥者（指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑矇、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失），判断倾斜试验结果为阳性；有的患者即使血压未达到标准，但如已出现晕厥或接近晕厥症状，仍判为阳性；即使有血压和/或心率下降，而无晕厥或接近晕厥，不判为阳性。以心率减慢为突出再现者为心脏抑制型；以血压下降为突出表现而心率轻度减慢者为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。直立倾斜试验适应证：（1）反复出现晕厥或在高危患者中出现的单一晕厥事件，无论其病史是否支持神经源性（血管性迷走）晕厥及无器质性心脏病的证据或虽有器质性心脏病，但通过适当的试验除外其他原因引起的晕厥；（2）对已确定病因的患者进一步评估（比如过早搏动、房室传导阻滞），但这些患者如怀疑神经源性晕厥将影响其治疗计划；（3）运动诱导或运动相关性晕厥的部分评估。禁忌证为：（1）主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥，重度二尖瓣狭窄伴晕厥，已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥，严重脑血管病变的晕厥；（2）严重的心律失常；（3）妊娠；（4）患者拒绝。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件，数据用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1  病程和发作次数、发作时间

　　病程：1周～30年，≥半年占73.3％（63例），≥1年占60.5％（52例），>10年占36.1％（31例）。发作次数：79.1％（68例）的患者经历过1次以上的晕厥事件。发作时间：≤5min者占70.9％（61例）。

　　2.2  诱因和家族史

　　19.8％（17例）晕厥发作前无明显诱因；69例有明显诱因，依次为运动34.8％（30例）、持久站立15.1％(13例)、胸腹痛9.2％（8例）、排尿排便10.5％（9例）、精神刺激5.8％(5例)、闷热环境4.6％(4例)。86例患者中4例有家族史。

　　2.3  晕厥前兆、晕厥后症状

　　91.9％（81例）有晕厥先兆，38.4％（33例）患者有晕厥后症状，见表1。表1  晕厥前兆以及晕厥后症状发生数（略）

　　2.4  直立倾斜试验结果

　　血管迷走性反应类型中血管抑制型56例（65.1%）、混合型22例（25.6%）、心脏抑制型10例（9.3%）。详见表2。表2  不同类型VVS患者直立倾斜试验结果（略）注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；SBP、DBP单位：mmHg；HR单位：次/分

　　2.5  治疗情况  　　86例患者均予以宣教，教会自我调节，避免诱因。45例予以服用血管紧张素转换酶抑制剂（一平苏）治疗，39例予以服用β-阻滞剂（倍他乐克）治疗，2例予以安装DDD起搏器治疗。随访6～12个月，均未再发生晕厥。

　　3 讨论

    VVS是由多种因素触发引起周围血管扩张、神经介导性晕厥，能自行恢复，无神经定位体征［4］，其发病机制复杂，至今尚未完全明了，目前大多数学者认为Bezold-Jarisch反射是引起VVS发生的主要机制。Bezold-Jarisch反射是一种负反馈环的紊乱，正常人发生体位改变时，由于重力的影响约有300～500ml血液积留于腹部及下肢，导致静脉回心血量减少，心室充盈量下降，从而减少了与脑干迷走背核直接相连系的心室后下壁机械受体的激活，反射性地增加了交感输出，结果心跳加快，周围血管阻力增高，维持了血压的稳定。血管迷走性晕厥患者当静脉淤血时，左室血容量急速减少兴奋了Bezold-Jarisch反射环，反射性引起交感神经张力增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态，进而刺激左心室后下壁的机械感受器的C纤维，使迷走神经传入信号增加，因此引起周围血管阻力下降和(或)心率减慢，重者意识丧失，晕厥发作［5］。其他如血流动力学异常、许多神经体液介质也独立或协同参与了VVS的发生，这些神经体液介质包括儿茶酚胺［6］、5-羟色胺［7］、腺苷［8］、β-内啡肽、内皮素、一氧化氮、加压素等。

    根据2004年欧洲心脏病学会提出了晕厥的诊断指南［9］：（1）首先应该确定患者是否真的有晕厥：临床经常有患者或旁观者描述的晕厥或“晕倒”实际上不属于晕厥的范畴，一类是不伴短暂意识丧失的情况，如跌倒、虚脱、癔症发作等，第二类则伴有部分或完全的意识障碍，如低血糖、低氧血症、过渡通气伴低碳酸血症、癔症、中毒等，仔细询问病史和了解发作时的情况通常可以鉴别晕厥和非晕厥事件；（2）其次需要进行详细询问病史和查体：病史中应询问心脏病史、神经系统疾病史、用药史、诱发因素、发作频率及程度、发作前先兆、体位、持续时间、运动状况及发作后的意识等，查体包括有无脱水、血压、心血管及神经系统体征等；（3）辅助检查：常规检查包括心电图、胸片、动态心电图、超声心动图、运动试验、头颅CT、心肌酶谱、血糖、电解质等，以排除其他常见的晕厥原因；（4）根据上述的检查明确是否合并有器质性心脏病，如有行冠脉造影、电生理检查，如没有则行直立倾斜试验；（5）鉴别诊断：在诊断为VVS前，需要排除心源性晕厥、低血糖症、癫痫、直立调节障碍、癔症性晕厥等疾病；（6）如上述检查仍不明确，则建议继续观察随访。

    VVS以青年女性患者多见，平均发病年龄为35岁［2］。本资料显示平均发病年龄56岁，这主要与就诊的多为中老年人有关。本资料中有家族史的仅有4人（占4.7％），而Mathias等［2］的研究显示35.7％有家族史，两者不一致的原因可能是本研究样本量较少有关。VVS与其他类型晕厥在临床表现上的差异表现在大部分患者有晕厥先兆［10］，主要包括头晕头痛、胸闷气急、心悸心慌、黑朦、恶心呕吐、多汗，其次为面色苍白、视物模糊、耳鸣、乏力、腹痛、四肢发冷等。此外，多数患者晕厥持续时间一般较短，不超过5min，但持续时间长者亦不少见。

    根据患者在直立倾斜试验中的血压和心率的变化，可将VVS阳性反应分为血管抑制型、心脏抑制型和混合型3种类型。国内外对于这3种类型在VVS患者中分布情况的报道结果并不一致。本资料结果显示，成人患者VVS以血管抑制型多见，而国外有研究报道以混合型居多［11］，这种不一致可能与观察者对于患者出现阳性反应时的处理和判断不同有关［12］,也可能与倾斜角度、种族差异及不同地区膳食习惯有关。

    对于VVS的治疗，目前大多数学者的意见是首先应对患者进行宣教，让其避免诱发因素和适当增加盐的摄入量，避免应用引起体位低血压和静脉血管充盈减少的药物，如血管扩张剂及利尿剂等。教会患者自我调节和倾斜训练，这是治疗中最重要的。对于反复发生晕厥和一些从事高危职业者需要特别治疗的患者，或者是一般治疗无效者，一线治疗方案是使用β-阻滞剂或给予血管紧张素转换酶抑制剂，如这两类药有禁忌症则根据患者情况选用其他类的药物，包括α肾上腺素受体激动剂、皮质类固醇激素、5-羟色胺再摄取抑制剂［13］、抗胆碱能药物、抗心律失常药、茶碱类、钙离子拮抗剂等。在药物治疗失败时,如属于心脏抑制型的患者可使用心脏起搏器治疗［14］，还可行心脏神经消融治疗血管迷走性晕厥（但国内使用尚不多）。

    总之，晕厥是一组临床异质性疾病的共同表现，其病因诊断困难。虽然VVS并不增加心血管患病率和病死率，预后良好［15］，但常呈反复发作，对患者的生活和心理危害性较大，严重影响工作和生活质量，因此，对VVS合适的治疗及预防其发作很有必要。虽然有直立倾斜试验等一系列方法用于诊断，但是完整而准确的病史对于VVS的诊断仍非常重要，特别是在人们对复杂仪器检查日益依赖的今天，强调对临床特征的认识和重视更是有重要意义。

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