药物干预对心肌梗死后慢性心衰患者脑钠肽与心功能的影响

作者:黄汉忠,罗贤娜

作者单位：(广东省五华县人民医院内科，广东 五华 514400）

  【摘要】  目的：观察卡维地洛及缬沙坦对心肌梗死后慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽（BNP）、左室重塑及心功能的影响。方法：将69例心肌梗死后慢性心力衰竭（CHF）患者随机分为治疗A组(35例)和治疗B组(34例)，两组患者常规治疗相同，A组加用卡维地洛，B组加用缬沙坦，两组治疗前后采用放射免疫法检测BNP，于24周后运用超声心动图观察心室重塑和心功能的变化。结果：治疗A组总有效率为90.90%，治疗B组总有效率为90.32%，两组比较无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后BNP较治疗前显著下降(P＜0.01)；心室重塑和心功能指标与治疗前比较有显著改善(P＜0.01)。结论：卡维地洛和缬沙坦均能降低心肌梗死后CHF患者血浆BNP水平，具有阻止心室重塑、改善心功能的作用。

【关键词】  心肌梗死；心力衰竭；脑钠肽；心室；心脏功能试验；干预性研究

　　Drug effects on plasma BNP and left ventricular remodeling in patients with chronic heart failure after myocardial Infarction

　　HUANG Hanzhong, LUO Xianna

　　(People's Hospital of Wuhua County, Guangdong Wuhua 514400,P.R.of China)

　　［ABSTRACT］ Objective： To observe the effects of Carvedilol and Valsartan on plasma Brain Natriuretic Peptide(BNP) and left Ventricular remodeling in patients with cardiac heart failure after myocardial infarction. Methods： 69 cases with chronic heart failure after myocardial infarction were randomly divided into group A (n=35) and group B (n=34). Both groups were given same routine treatment, group A was added to carvedilol and group B was given Valsartan. Brain Natriuretic Pepeide(BNP) were determined by radioimmunization before and after treatment. 24 weeks later, changes of the left Ventricular remodeling and cardiac function were investigated by color Ultrasound cardiogram. Results： Total effective rate was 90.1% in group A and 90.7% in group B, but no significant difference between two groups (P＞0.05).After treatment the indexes of  cardiac remodeling and cardiac function improved significantly in both groups (P＜0.01), and BNP level decreased significantly compared with those before treatment(P＜0.01). Conclusion： Carvedilol and Valsartan can reduce plasma BNP level and improve cardiac function in patients with cardiac heart failure after myocardial infarction.     　　［KEY WORDS］ Myocardial infartion; Heart failure; BNP; Ventricl; Cardiac function test; Interference

　　心肌梗死后慢性心力衰竭(CHF)是一种多因素参与调节的综合征，其发展过程中，交感神经激活、神经内分泌激素、细胞因子共同参与了代偿调节。脑钠肽(BNP)主要是由心室分泌的肽类激素，其分泌的增加与CHF的严重程度和预后密切相关。近年有研究表明，BNP可作为心力衰竭的血浆标志物，用于心力衰竭的早期诊断、严重程度和预后判断有重要临床意义［13］。本研究观察口服卡维地洛及缬沙坦治疗对心肌梗死后CHF患者血浆BNP的影响，同时通过超声心动图观察了卡维地洛及缬沙坦对患者心功能及心脏重塑的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料    　　选择2004年1月～2006年9月我院住院和门诊的心肌梗死后CHF患者共69例，其中男性46例，女性23例，按照性别、心功能分级、心肌梗死部位分层随机分组法，分为治疗A组(35例)和治疗B组(34例)。治疗过程中因不能耐受药物不良反应退出治疗5例，余64例患者中，男性45，女性19例；平均年龄(65.5±8.4)岁。治疗A组为33例，治疗B组为31例。两组患者年龄、性别、病程、梗死部位及心功能分级方面无明显差异，具可比性，两组患者梗死部位及心功能分级(HYNA)见表1。

表1 两组梗死部位与心功能分级比较（略）

　　1.2 诊断标准    　　根据患者发生的急性心肌梗死病史，按《急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准［4］，心肌梗死后慢性心力衰竭患者心功能分级按照美国纽约心脏病协会（HYHA）分级标准进行分级。入选标准：在符合以上诊断标准的同时，符合以下条件：①急性心肌梗死经治疗心肌酶正常后6个月～8年，且典型的陈旧性心肌梗死心电图表现者；②窦性心率，心率＞60 min-1，无房室传导阻滞及严重心律失常；③有不同程度的左室扩大，心功能2～4级，无严重的肝、肾功能障碍，无神经系统、血液系统病变，无恶性肿瘤、支气管哮喘、肾动脉狭窄、糖尿病等全身性及过敏性疾病；④未接受β受体阻滞剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。排除梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍者。所有参加本研究的对象事先征得同意，并顺从参加，治疗结束后，愿意接受随访。在接受检查前均有年龄、身高、体重和既往病史的完整记录。两组患者入院后均进行超声心动图、心电图、心脏X线和血常规、尿常规、肝肾功能、血液生化等检查。

　　1.3 治疗方法    　　两组患者基础治疗相同，即常规使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、血管扩张剂、肠溶阿斯匹林治疗病情稳定的基础上进行服药。治疗A组(33例)：每天早餐后8时加服卡维地洛（金络，齐鲁制药有限公司生产）6.25 mg，每天2次，耐受良好，2周后增至12.5 mg，每天2次，4周后增至25 mg，每天2次，仍能耐受，6周后维持此剂量。治疗B组(31例)：每天早餐后8时口服缬沙坦80 mg（代文，北京诺华制药有限公司生产），每天1次。两组疗程共24周。凡服药后静息心率＜50 min-1，收缩压≦＜90 mmHg及时减量。若心力衰竭体征恶化，对利尿剂无效或周围水肿加重时，暂缓加量或停药。

　　1.4 BNP检测    　　所有入选病例初次检测及治疗结束时各抽取周围静脉血10 mL，其中5 mL留作生化检查（肝肾功能、血糖、血脂、电解质），另5 mL作BNP检测，标本应用美国Biosite公司便携式Triage快速诊断仪，采用干式快速免疫荧光法定量检定血浆BNP浓度。

　　1.5 左室重塑及心功能测定    　　两组患者分别以治疗前、治疗24周后进行超声心动图及多普勒检查1次，应用日本产Toshiba650A型彩色多普勒超声显像系统，探头2.5 MHz，采用相同的体位和部位，由同一医师操作。用M型超声时按ISFC/WHO推荐的标准检测，所得数据均值重复2～3遍，以2次近似值的平均值作为检查结果。①心脏重塑指标：计算左室短长轴之比（D/L），左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），并计算出左室心肌重量（LVM）及其指数（LVMI）。②左室收缩功能指标：左心室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、每搏输出量（SV）、心搏量（CO）、左室射血分数（LVEF）。③左室舒张功能指标：舒张早期充盈速度峰值（E峰），舒张末期充盈速度峰值（A峰），并计算E/A比值。

　　1.6 疗效评定    　　①显效：心功能改善2级或2级以上；②有效：心功能改善1级。③无效：心功能改善不足1级或心衰加重甚至死亡。

　　1.7 统计学处理    　　用SPSS 11.0软件包进行统计分析，数据以均数±标准差(x±s)表示，各组治疗前后和组间指标参数比较采用双样本t检验，P＜0.05为有显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效   　　经过24周治疗后，治疗A组显效20例（60.60%），有效10例（30.30%），无效3例（9.09%），总有效率为90.90%；治疗B组显效19例（61.29%），有效9例(29.03%)，无效3例（9.68%），总有效率为90.32%。两总有效率比较无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.2 血浆BNP及两组治疗前后血浆BNP及心脏重塑指标参数变化比较见表2。治疗A组及治疗B组治疗后与治疗前相比血浆BNP浓度均明显改善（P＜0.01）。两组治疗前后心脏重塑指标参数除IVST无明显改善外，LVEDd、D/L、LVPWT、LVM、LVMI指标均明显改善（P＜0.01），但两组治疗后组间比较差异无统计字意义（P＞0.05）。

　　表2 两组患者治疗前后BNP与心室重塑指标变化比较（略）

　　注：与本组治疗前比较，*P＜0.01。

　　2.3 心功能影响    　　两组治疗前后左室收缩及舒张功能变化比较见表3。两组治疗后ESV、EDV、SV、CO、LVEF、E、A、E/A指标参数较治疗前明显改善（P＜0.01），两组治疗后组间比较，心功能各项指标参数比较无显著性差异（P＞0.05）。

　　表3 两组患者治疗前后左室功能指标变化比较（略）

　　注：与本组治疗前比较，*P＜0.01。

　　3 讨论    　　急性心肌梗死后左室重塑是决定患者愈后生活质量的一个关键因素。研究表明BNP是一种主要由心室分泌的心脏激素［5］，与心室容积扩张和心室压力负荷直接相关，是反映心室功能不良的更敏感、更特异的指标［6］。血浆BNP水平与CHF患者的心衰程度相关，左心衰越严重，血浆BNP水平就越高，其浓度水平增高的程度对CHF患者发生心血管事件或死亡的预测具有一定的价值［1］，对CHF患者的诊断、病情及预后判断和治疗效果评估有重要的临床意义［7］。研究证实β受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对CHF治疗有一定的益处。卡维地洛属非选择性β受体阻滞剂，能全面阻断β1、β2和α受体，可全面地预防去甲肾上腺素的毒性作用。其作用机制除与减轻外周阻力、减轻左室流出道阻力、上调β受体水平、增加心肌收缩反应和改善左心舒张和充盈功能有关外，还能下调CHF患者BNP水平和逆转心衰神经激素过度激活的机制［8］，逆转衰竭心肌内皮素1（ET1）过度表达，减轻心室肥厚，防治心室重构，改善心功能。此外，还具有抗氧化、抑制心肌细胞凋亡等作用。有研究报道，在应用利尿剂和ACEI标准治疗基础上，加用β受体阻滞剂可使CHF患者死亡率进一步降低34%～35%，且能显著降低猝死率［9］。而缬沙坦是一种非肽类强力血管紧张素ⅡAT1受体拮抗剂，能阻断AT1受体介导的AngⅡ的全部活性，抑制AngⅡ介导的血管收缩、水钠潴留、促交感活性增加，抑制过度激活的RAS和交感神经系统，改善CHF患者神经内分泌机制失调，逆转肥大肌细胞和降低血压外，还有心、肾的保护作用和预防高血压病的左心室肥厚进展［10］。本观察64例心肌梗死后CHF患者在ACEI、利尿剂、血管扩张剂等常规抗心衰药物治疗基础上33例加用β受体阻滞剂卡维地洛治疗，31例加用AngⅡ受体拮抗剂缬沙坦治疗，24周后进行比较，结果显示，在传统的常规基础治疗上联用卡维地洛或缬沙坦均能有效治疗心肌梗死后CHF，其总有效率分别为90.90%和90.32%，两组对比，无论是显效率还是总有效率，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者血浆BNP浓度与治疗前比较均明显下降（P＜0.01），提示卡维地洛和缬沙坦均能改善CHF患者级别，提高临床疗效，而且能显著降低CHF患者血浆BNP水平，具有明显抑制神经内分泌因子作用。    　　心室重塑是一个漫长过程，心肌梗死后坏死心肌功能丧失及存活心肌缺血缺氧，可使梗死面积逐渐延伸及心肌功能下降，出现心室重塑，心肌梗死瘢痕愈合后，心室重塑仍未停止，表现左室进行性扩大，心室容积增加等改变，使病死率升高。卡维地洛能通过阻滞β受体，减轻肾上腺素能张力升高对心脏的损害，延缓心室重塑的进展，进而逆转及改善心室重塑。缬沙坦能抑制RAS活性，在AT1受体水平阻断AgⅡ重塑作用。本研究结果显示，两组患者治疗24周后LVEDd、LVPwT、LVM、LVMI指标参数与治疗前比较均有显著改善（P＜0.01），说明两者均能延缓心室重塑的进展。卡维地洛组与缬沙坦组治疗后比较，虽无统计学意义（P＞0.05），但卡维地洛组治疗后心室重塑指标改善更显著，提示卡维地洛较缬沙坦更进一步逆转心室重塑。本研究结果还显示，两组治疗24周后左室功能指标参数中ESV、EDV、SV、CO、LVEF、E峰、A峰、E/A均较治疗前有显著改善（P＜0.01），说明CHF患者在ACEI制剂基础治疗上联用卡维地洛或缬沙坦治疗可明显提高CHF患者LVEF和改善心功能。CHF时，心肌ACE活动性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加，有研究表明AngⅡ引起培养心肌细胞凋亡，增加心肌细胞和成纤维细胞DNA和蛋白质合成。β受体阻滞剂与ARB均能抑制RAS活性，两者均有抗心肌重塑和改善心功能作用，但其作用靶位不同，在ACEI基础治疗上联合应用卡维地洛或缬沙坦是多位点干涉防止RAS内在的反射活动，更强抑制交感神经作用，延缓或阻断AngⅡ致心脏重塑。卡维地洛和缬沙坦副作用小，不良反应轻，无明显肝肾功能损害，不影响血糖、血脂的代谢及血液系统不良反应。但值得注意的是在使用卡维地洛时，起始剂量应从小剂量开始，缓慢小剂量逐渐加量，至靶剂量维持；对重症心衰患者（HYHA  IV）在严密监护下使用；注意个体敏感性，心率＜50 min-1，收缩压＜90 mmHg或心衰体征恶化时应考虑调整剂量或停药。

本研究表明，心肌梗死后CHF患者在常规应用ACEI的基础治疗上，联合应用卡维地洛或缬沙坦，不仅能降低血浆BNP浓度，还能逆转左室重塑，提高LVEF，改善心功能作用。

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