慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略

作者:张玉传,张子彬,李宗清 作者单位：滨州医学院附属医院心内科 滨州市 256603

   【关键词】  慢性收缩性心力衰竭；诊断；治疗

    近年来，随着对心力衰竭（简称心衰）研究的不断深入，对心衰的概念也已几度更新。现代概念认为，心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征［1］。心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病，是心脏储备力耗竭，进而导致患者病情恶化和死亡的主要原因［2］。

    慢性心衰是心血管疾病病程中较晚期的临床表现，一旦出现心衰的临床症状，5年死亡率可达50%，8年死亡率达70%～80%。并且，心衰的患病率随年龄而增高。60～70岁人群患病率为2%，80岁以上人群则为7.3％［3］。可以预见，今后5～25年，心衰的发病率可能增加1倍。

    近20年来，心衰的诊断和治疗观念、模式发生了很大改变，神经内分泌激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰患者猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率降低。

    1  心功能分级与病程分期

    仍沿用NYHA（1928）心功能分级。美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。新指南在沿用NYHA心功能分级的基础上，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群、到难治性心衰，分为A、B、C、D 4期［1］，提供了从“防”“到”“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用［4］。

    A期：有发生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖、代谢综合征等，但尚无心脏结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和（或）体征。

    B期：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如，心肌梗死后左室重构，无症状性心瓣膜病等。B期相当于无症状性心衰，或NYHA心功Ⅰ级患者。

    C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征，C期相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

    D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。患者常因心衰反复住院，强有力的内科药物治疗效果较差；须长期在家静脉用药；等待心脏移植的患者。D期也包括部分NYHA Ⅳ级心功能患者。

    2  分期治疗策略

    近年来，在循证医学指导临床实践的情况下，慢性收缩性心衰的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目前心衰的治疗是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重构和降低猝死率，改善心衰预后。

    早年单纯针对心功能的治疗是以洋地黄和利尿剂为基础的治疗模式。传统的心衰治疗是针对心衰的血流动力学异常，“强心、利尿、扩血管”曾被认为是经典的心衰治疗常规，虽能改善症状，但不能改善预后。20世纪80年代后血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌激素抑制剂用于心衰的治疗，开创了药物治疗能够降低心衰患者死亡率的新纪元。2001年，我国制订的“慢性心衰诊治建议”也明确提出相同的观点［5］。2005年版ACC／AHA心衰新指南又根据心衰的4期提出分期治疗策略。

    2.1  A期的治疗策略  A期是心衰前期，预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略，心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC7的方案，治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%［6］。对合并肾脏损害（蛋白尿）的高血压患者或糖尿病患者，以及存在多危险因素的患者，应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人，HOPE试验证明，ACEI能降低新发生心衰的危险性［7］。目前认为，ACEI是治疗心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推荐应用的药物［8］。积极控制血糖和调血脂治疗，防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。

 2.2  B期治疗策略  B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状，包括左室肥厚、扩张，左室射血分数（LVEF）下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外，ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI，可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处［9,10］,也已有充分的循证医学证据，β阻滞剂可降低心衰的死亡率［9］。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可靠虑作瓣膜置换术或修补术。

    2.3  C期治疗策略

    2.3.1  常规治疗：包括A、B两期的所有治疗措施，其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，仍列为Ⅰ类推荐。

    2.3.1.1  ACEI：ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物，其效益确凿无疑，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展和改善生活质量。ACEI短期治疗即有效，长期治疗仍然有效，且其效益与患者年龄、性别及其他治疗措施等均无关［10］。不同ACEI具有相似的临床作用，目前常用于心衰治疗的ACEI主要有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等，从小剂量开始，逐渐达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。

    2.3.1.2  β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在慢性心衰中的应用经历了30多年的探索，终于确立了其重要地位，这是“生物学”治疗的典范，多个临床研究证实其在阻断慢性心衰发生发展中具有不可取代的作用。临床应用时推荐应用临床试验证实有效的制剂：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。越早应用，受益越大，较重患者应在心衰稳定下应用。心衰新指南认为β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量，尽量达到临床试验推荐的靶剂量。因每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同，剂量还应以目标心率为准，即达到β受体有效的阻滞，至清晨静息心率55～60次/分，即为最大耐受量或靶剂量。

    2.3.1.3  利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂仍是一线治疗药物，尚无其他药物可取代［11］，是标准常规治疗中不可缺少的组成部分。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACEI、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂必须与ACEI、β阻滞剂合用，以保证它们的疗效和减少不良反应。重度心衰患者，由于肠道吸收以及肾小管转运利尿剂受限，常出现利尿剂抵抗，2005年版ACC/AHA心衰指南推荐呋塞米40 mg静注，继以10～40 mg/h静脉滴注，或与多巴胺（或多巴酚丁胺）合用，上述剂量大于以往所推荐的1～5 mg/h。

    2.3.2  其他Ⅰ类推荐药物和器械治疗

    2.3.2.1  ARB：不能耐受ACEI时，可代之以ARB。现已列为Ⅰ类推荐，A级证据。2006年颁布的美国心衰学会制订的心衰实用指南指出，临床试验证实，慢性心衰患者在ACEI应用的基础上加ARB可产生额外的治疗作用。目前ARB+ACEI+常规治疗为Ⅱb类推荐。

    2.3.2.2  醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或依普利酮（eplerenone），对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。为Ⅰ类推荐，B级证据。选用醛固酮受体拮抗剂时，要注意致命性高钾血症的危险，必须与袢利尿剂合用，从小剂量开始。目前，ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂3类药物联合使用的效益和安全性均缺乏研究，故不能推荐三者同时合用。

    2.3.2.3  心室再同步起搏（CRT）：部分慢性心衰患者，心室收缩同步性丧失，使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激的方法起搏左室最后收缩的部位，使心室收缩的同步性恢复达到治疗目的。根据CAREHF试验报告，内科标准药物治疗＋CRT组与单纯内科标准药物治疗相比总死亡率降低36%，住院率降低52%［12］。2005年版ACC/AHA新指南推出其应用指征为：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS时限＞120 ms、窦性心律、LVEF＜35%的心衰患者可应用CRT，现为Ⅰ类推荐，A级证据。我国主张，除上述条件外，左室舒张末内径≥55 mm。

 心衰病人的死亡原因大部分为心脏性猝死，由恶性心律失常引起。ICD已被临床试验证实能降低死亡率，作为心衰病人心脏性猝死的一级预防，ICD被指南列为Ⅱa类适应证。当有心衰患者存在心室收缩不同步时，应植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRTD。

    2.3.3  其他推荐药物

    2.3.3.1  洋地黄类：地高辛由于不能降低死亡率，已不属于常规用药，应用的目的是改善症状，在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。

    2.3.3.2  硝酸盐：单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。已在应用ACEI的患者，且能耐受者，可加用硝酸酯。对不能耐受ACEI者可考虑选用。

    2.3.4  尽量避免应用的药物

    2.3.4.1  大多数钙拮抗制：特别禁用有负性肌力作用者。如合并有心绞痛、高血压者，可选用氨氯地平和非洛地平。

    2.3.4.2  大多数抗心律失常药物：长期应用Ⅰ类抗心律失常药物增高病人的死亡率，胺碘酮虽不增高死亡率，但无降低死亡率的作用。

    2.3.4.3  未证实有效，不推荐应用的药物：静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药物，营养药及激素类药。

    2.4  D期的治疗策略  D期病人住院次数明显增加，1年死亡率在70%以上。仅少数病人能活过2年。基本药物治疗同C期。在D期，频繁地静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂或正性肌力药物。如果肾功能不全严重，水肿又变为难治性，可应用超滤法或血液透析。心脏移植是该期有效的治疗手段。对不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长病人的存活期［2］。

    3  治疗策略小结

    按病程分期治疗：A期：控制危险因素，应用ACEI预防心衰发生。B期：ACEI＋β受体阻滞剂C期：ACEI加或不加ARB＋β受体阻滞剂＋利尿剂＋醛固酮拮抗剂，不推荐ACEI、ARB和醛固酮三者合用。疗效不佳时加用地高辛，心室收缩不同步时应用CRT或（CRTD）。D期：静脉应用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。可采用超滤法或血液透析、左心辅助装置、心脏移植等方法。

【参考文献】  ［1］　Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of choronic heart failure in the adult［J］.Circulation,2005,112:18251852.

［2］　张子彬，Tsung O.Cheng ,张玉传.充血性心力衰竭学［M］. 北京:科学技术文献出版社，2003：4.

［3］　American Heart Association.Hart disease and stroke statistics-2006 update［M］.Dallas Tex American Heart Association,2006：1025.

［4］ 戴闺柱.2005年美国慢性收缩性心力衰竭治疗指南浅析［J］.中华心血管病杂志,2005,33(12):10651066.

［5］　中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002,30(1):723.

［6］　Chobannian AV,Bakirs GL,Black HR,et al.The seventh report of Joint National Committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure:JNC 7 report［Ｊ］.JAMA,2003,289:25602572.

［7］　The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Invenstigators.Effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high sick patients ［Ｊ］.N Engl J Med,2000,342:145153.

［8］　 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识［J］.中华心血管病杂志,2007,35(2):97104.

［9］　Swedberg K,Laland J,Dargie H,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary(update 2005).The Task force for the Diagnosis and Treatment of chronic Heart Failure of the European Society of Cardiologr［Ｊ］.Eur Heart J,2005,26(11):11151140.

［10］　Flather MD,Yusuf S,Kober L,et al.Longterm ACEinhibitor therapy in patients with heart failure or leftventricular dysfunction:a systemic overview of date from individual patients［Ｊ］.Lancet,2000,355(9215):15751581.

［11］　黄德嘉.心力衰竭的治疗现状［J］.心血管病学进展，2006,27(2):119122.

［12］　Cleland JG,Daubert JC,ErdmannE,et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl Med，2005,352(15):15391549.